Что такое экстрапирамидные расстройства тремор ригидность. Виды экстрапирамидных расстройств и причины возникновения нарушений

Экстрапирамидные расстройства – группа неврологических нарушений. Характеризуются тремором, замедленными или избыточными непаралитическими движениями. Экстрапирамидные расстройства – не самостоятельное заболевание, а группа двигательных патологией, которые встречаются при многих неврологических болезнях.

Причины

Экстрапирамидные двигательные расстройства возникают из-за поражения базальных ганглиев – подкорковых структур головного мозга. Базальные ганглии отвечают за движения и вегетативные функции в организме.

Симптомы

Экстрапирамидные расстройства сопровождают такие болезни и патологические состояния:

Болезнь Паркинсона

Клиническая картина заболевания характеризуется тремором в спокойствии, ригидности мускулов и замедленными движениями.

Проявляется в одной из трех форм:

• акинетико-ригидная форма: замедляются движения, мышцы ригидны, нарушается ходьба;
• Дрожательная форма: преобладают дрожащие движения в спокойствии;
• смешанная форма – это комбинация двух предыдущих форм.

Паркинсоновские синдромы

Возникает при нарушении кровообращения головного мозга. Клинически проявляется в одной из трех форм:

1. акинетико-ригидная форма: замедление движений, ригидность мышц и нарушение ходьбы; расстройство вовлекает преимущественно нижнюю часть тела;
2. сочетание экстрапирамидных, пирамидных, мозжечковых, псевдобульбарных и умственных нарушений; клинически проявляется нарушением движений, координации, снижением интеллекта, затруднением глотания, сиплостью голоса и нарушением четкости речи;
3. односторонний акинетико-ригидный синдром; проявляется классической триадой симптомов, дрожанием конечностей в спокойствии.

Симптомы возникают быстро, чаще всего после инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Постэнцефалический паркинсонизм

Расстройство чаще всего возникает после осложнений на фоне гриппа, ВИЧ-инфекции, герпетического энцефалита, нейросифилиса.

Клиническая картина: судороги взора, глазодвигательные нарушения, избыточное потоотделение и слюноотделение, нарушение мышечного тонуса, тики, дневная сонливость, кататонический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство. Интеллект снижается редко.

Токсический паркинсонизм

Возникает при интоксикации тяжелыми металлами, героином, марганцем, эфедроном.

Клиническая картина: высокоамплитудные дрожания конечностей, туловища и головы; нарушение ходьбы, частые падения, застывание; нарушение четкости речи, нарушение глотания и сиплость голоса; спазмы мышц, сопровождающиеся сильной болью; снижение мимики лица.

Лекарственный паркинсонизм

Возникает после приема типичных нейролептиков (Галоперидол, Аминазин). Симптомы развиваются спустя 2–12 недель после начала лечения. Лекарственный паркинсонизм также вызывается Резерпином, Цинниразином, Амлодипином.

Клиническая картина: смешанный двусторонний тремор, стереотипные движения, неприятные ощущения двигательного беспокойства.

Другие нарушения экстрапирамидной системы

Предполагается, что расстройство передается генетически, аутосомно-доминантным наследованием.

Клиническая картина: тремор при попытке удержать позу (например, удержать руки вверх), тремор при движении, тремор головы, сиплость голоса. Эссенциальный тремор поражает конечности с двух сторон.

Дистония

Характеризуется медленными или насильственными повторяющимися быстрыми движениями, которые приводят к вращению и сгибанию туловища, сгибанию или разгибанию рук и ног. Обязательное условие дистонии – симптомы возникают при осознанной попытке сделать движение.

Хорея

Клиническая картина болезни Гентингтона:

• непроизвольные неконтролируемые движения по типу акатазии, тремора, дистонии или хореи;
• произвольные движения: замедление движений, нарушение удержания позы, нечленораздельная речь, затруднение глотать;
• снижение интеллекта, трудности в организации быта, трудности в общении;
• депрессия, агрессия, вспышки ярости, паранойя, сексуальные нарушения.

Хорея Гентингтона протекает в одной из 4-х форм: гиперкинетическая, ювенильная, психическая и акинетико-ригидная.

Тики

В основе клинической картины – клонические гиперкинезы и неритмические повторяющиеся движения, которые одномоментно вовлекают одну мышцу или группу мышц.

Симптомы:

1. двигательные: моргание, зажмуривание, подпрыгивания, насильственное повторение движений, повторение неприличных высказываний;
2. вокальные: покашливание, насильственное повторение слов за другими людьми, повторение собственных слов;
3. чувствительные: мигрирующие неприятные ощущения по телу, которые принуждают к действию.

Отличительная особенность тиков при синдроме Туретта – они не проходят ночью, но могут подавляться волей человека.

Мультисистемная атрофия

Клиническая картина проявляется такими экстрапирамидными и неврологическими нарушениями:

• акинетико-ригидный синдром;
• нарушение координации;
• нарушение четкости речи и глотания, сиплость голоса;
• снижение мимики.

При мультисистемной атрофии повреждаются базальные ганглии, стволовые ядра головного мозга, вовлекается мозжечок и боковые рога спинного мозга.

Деменция с тельцами Леви

Это прогрессирующее , которое проявляется психическими, экстрапирамидными и вегетативными нарушениями.

Клиническая картина: постепенное снижение интеллекта, зрительные галлюцинации, спонтанно возникающие симптомы паркинсонизма, колебание артериального давления, депрессия.

Прогрессирующий надъядерный паралич

Наиболее выраженные двигательные нарушения:

1. трудности в удержании позы;
2. акинетико-ригидный синдром;
3. парез взора.

Другие нарушения: снижение интеллекта, сиплость голоса, расстройства речи, трудности глотания.

Болезнь Пика

Клиническая картина: выраженное снижение интеллекта, акинетико-ригидный синдром, утрата критики к собственной личности, признаки паркинсонизма, нарушение социализации и контроля за своим поведением, расстройства речи.

Диагностика и лечение

Чтобы диагностировать экстрапирамидные двигательные расстройства, клиническая картина должна соответствовать диагностическим критериям болезни. Например, диагностические критерии болезни Паркинсона:

1. впервые симптомы появляются односторонне;
2. тремор в спокойствии;
3. болезнь постепенно прогрессирует;
4. болезнь длится более 10 лет;
5. симптомы уходят при приеме Л-ДОФА.

Чтобы подтвердить болезнь с экстрапирамидным расстройством, нужны данные инструментальных методов исследования: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, электроэнцефалография, электронейромиография.

Болезни и синдромы с экстрапирамидными расстройствами лечатся такими подходами:

• Нейропротекторная терапия. Она направлена на предотвращение или замедление дегенерации клеток головного мозга.
• Симптоматическая терапия. Направлена на устранение конкретных симптомов.
• Патогенетическая терапия. Направлена на восстановление химических процессов в головном мозгу, устраняет нейрофизиологический дисбаланс.
• Терапия двигательных и недвигательных осложнений.
• Психотерапия.

Симптомы экстрапирамидных расстройств в основном обладают подострым развитием, симметричностью проявлений, эндокринными нарушениями. Для них характерно непрогрессирующее течение, незначительная выраженность и отсутствие грубых постуральных нарушений.

• Синдром Паркинсонизма . Симптоматика включает в себя трудность начальных движений, поворотов, чрезмерная медленность, скованность и напряженность мышц. Не исключены признаки зубчатого колеса, заключающиеся в прерывистости и ступенчатости движений. Проявляет себя тремор конечностей, слюнотечение и маскообразное лицо. В случае если симптоматика достигает выраженной степени, может развиться акинезия. Иногда появляется мутизм и дисфагия. Типичный тремор отмечается редко, чаще встречается грубый генерализованный тремор, который проявляет себя как в состоянии покоя, так и при движении. В основном синдром Паркинсонизма отражается на психической сфере. Наступает эмоциональная индифферентность, отсутствие удовольствия от деятельности, ангедония, заторможенность мышления, трудности в концентрации внимания, снижение энергии. В некоторых случаях наблюдаются и вторичные признаки. Они заключаются в абулии, уплощении аффекта, бедности речи, ангедонии и эмоциональной отгороженности.
• Острая дистония. Для клинической картины проявлений характерно внезапное начало дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно появляется тризм, высовывание языка, открывание рта, насильственные гримасы, кривошея с поворотом, стридор. У ряда пациентов наблюдаются окулогирные кризы, для которых характерны насильственные содружественные отведения глазных яблок. Длится этот процесс, может от нескольких минут, до часов. У некоторых пациентов возникает блефароспазм или расширение глазных щелей. Если вовлечена туловищная мускулатура, то появляется опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. Что касается моторных нарушений, то они могут быть локальными или генерализованными. Симптоматика заключается в общем моторном возбуждении с аффектами страха, тревоги и вегетативными нарушениями. Дистонические спазмы выглядят отталкивающе. Перенести их сложно. Порой они настолько выражены, что могут привести к вывиху суставов.
• Акатизия. Представляет собой неприятное ощущение неусидчивости. Человеку постоянно нужно двигаться. Пациенты становятся суетливыми, вынужденными постоянно ходить. Они не могут находиться на одном месте. Движение частично облегчает беспокойство. Клиническая картина включает в себя сенсорный и моторный компонент. Первый вариант заключается в присутствии неприятных внутренних ощущений. Пациенты не знают, что с ними происходит, но вынуждены постоянно двигаться. Их переполняет тревога, внутреннее напряжение, раздражительность. Двигательный компонент имеет иные проявления. Человек может ёрзать на стуле, постоянно менять позу, закидывать ногу за ногу, стучать пальцами, застегивать и расстегивать пуговицы и т.д. Акатазия способна усугубить состояние больного. В данном случае экстрапирамидные симптомы носят более выраженный характер.

Первые признаки экстрапирамидных расстройств

Первые признаки экстрапирамидных расстройств могут быть ранними и поздними. Многое зависит от состояния человека и его наследственности. Некоторые симптомы проявляются в возрасте 30-40 лет, другие характеризуются более ранней картиной -15-20 лет.

Изначально человека начинает мучить раздражительность, повышенная эмоциональность. Со временем к этому прибавляется нервное подергивание лица, конечностей.

Первичные признаки нарушений представляют собой самостоятельные заболевания. Это могут быть болезни связанные с гибелью нейронов и атрофией определенных структур головного мозга. К их числу относят болезнь Паркинсона и Гентингтона. Изначально у человека появляется тремор конечностей, обильное слюноотделение и маскообразное выражение лица. Человек не способен сконцентрировать внимание. Со временем появляется слабоумие и скудность речи. Есть и заболевания, для которых характерны определенные патоморфологические изменения. Это дистония и тремор. Человек подергивает конечностями. Кроме того, у него могут происходить спазмы шеи и головы. Неожиданно проявляет себя тризм. Человек корчит насильственные гримасы, высовывает язык. Со временем первые экстрапирамидные симптомы прогрессируют, и состояние значительно ухудшается.

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

Симптомы поражения экстрапирамидной системы проявляются по-разному. В основном возникает атетоз, хорея, торзионный спазм, тик, миоклонии, гемибаллизм, лицевой гемиспазм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия, Парксионизм.

• Атетоз . Проявляется он на пальцах. Человек осуществляет меленные, извивающиеся, червеобразные движения. Если проблема коснулась мышц лица, то проявляется все в виде искривления рта, подергивания губ и языка. Напряжение мышц сменяется полным расслаблением. Такое проявление характерно для повреждения хвостатого ядра экстрапирамидной системы.
• Хорея . Человек выполняет разнообразные быстрые насильственные движения мышц туловища и конечностей, шеи и лица. Они не отличаются ритмичностью и последовательностью. Возникают на фоне сниженного мышечного тонуса.
• Торзионный спазм – дистония мышц туловища. Заболевание может проявиться в любом возрасте. В основном заметны проявления при ходьбе. Это перегибающиеся, штопороподобные, вращательные в мышцах шеи и туловища. Первые проявления начинаются с мышц шеи. Для них характерны насильственные боковые повороты головы.
• Тик представляет собой постоянное подергивание отдельных мышц. Чаще это заметно на лице, веках и шее. Человек запрокидывает голову, дергает плечом, подмигивает, морщит лоб. Все движения имеют однотипный характер.
• Миоклонии . Это быстрые короткие подергивания. В некоторых мышцах они молниеносные.
• Гемибаллизм. Это односторонние подбрасывающие, размашистые движения конечностей (зачастую рук). Встречаются при поражении луисова тела.
• Лицевой гемиспазм . Для него характерно сведение мышц половины лица, языка, шеи. При этом человек закрывает глаза, перетягивает рот. Возможно проявление насильственного смеха, плача, появление различных гримас. Проявляются судороги, нарушения точности и целенаправленности движений.
• Хорея Гентингтона . Это тяжелое наследственное заболевание, начинает оно себя проявлять в 30-40 лет. Для него характерно развивающееся слабоумие. Дегенеративный процесс поражает скорлупу, хвостатое ядро, клетки лобной доли мозга.
• Гепатоцеребральная дистрофия относится к числу наследственных заболеваний. Начаться может в любом возрасте. Человек начинает совершать «полет крыльев». Состояние прогрессивно ухудшается. К нему добавляются психические нарушения. Это может быть эмоциональная лабильность, слабоумие.
• Паркинсонизм. Для этого состояния характерны неспецифические движения, нарушения мыслительных процессов и эмоциональная бедность. Все вышеописанное представляет собой экстрапирамидные симптомы, проявляющие себя при нарушении экстрапирамидной системы.

Нейролептические экстрапирамидные расстройства - комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). Термин «лекарственные экстрапирамидные расстройства» включает в себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, антидепрессантов , антиаритмических препаратов, холиномиметиков, лития, антипаркинсонических средств, антиконвульсантов.

Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных нарушений: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, атетоз, акатизию , тики, миоклонии, стереотипии . В соответствии с американской классификацией DSM-IV все экстрапирамидные двигательные расстройства, связанные с приёмом нейролептиков, можно разделить на паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии. К экстрапирамидным расстройствам относят также злокачественный нейролептический синдром.

Как правило, экстрапирамидным расстройствам сопутствуют те или иные сочетающиеся с ними психические нарушения, на что указывали ещё Delay и Deniker в 1961 году.

Общая характеристика

Нейролептические экстрапирамидные расстройства принято делить на две большие группы: ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых дней либо недель после начала приёма нейролептика или же на фоне увеличения его дозы, обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе пациента на атипичный антипсихотик. Поздние возникают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или нескольких лет) приёма антипсихотика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер. Развитие ранних экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем поздних экстрапирамидных нарушений (поздней дискинезии).

Экстрапирамидные расстройства снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям . Они осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств , и приводят к дополнительной социальной стигматизации пациентов. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении , могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией).

Патогенез экстрапирамидных расстройств не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в основе этих нарушений лежат блокада дофаминовых рецепторов, компенсаторное усиление синтеза и высвобождения дофамина (а также - усиление высвобождения дофамина вследствие блокады пресинаптических D 2 -рецепторов), усиление высвобождения глутамата вследствие блокады дофаминовых рецепторов, регулирующих активность глутаматергических кортикостриарных терминалей, эксайтотоксическое действие глутамата на ГАМК-ергические нейроны и избыточная активность глутаматергических субталамических нейронов. В результате избыточной деятельности глутамата развивается дисбаланс в нейротрансмиттерной системе, активируются процессы окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Антипсихотики, благодаря своей липофильности, способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм нейронов.

Развитие паркинсонизма связывают также с блокадой мускариновых холинергических рецепторов. Холинолитическое и дофаминблокирующее действие нейролептиков обычно реципрокно: в нигростриальной области D 2 -рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина, при блокаде более чем 70% D 2 -рецепторов происходит чрезмерная активация холинергической системы.

Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим уровень связывания D 2 -рецепторов от 75% и выше. Риск экстрапирамидных расстройств существует, в большей или меньшей степени, при применении всех антипсихотических средств, хотя некоторые из экстрапирамидных нарушений (к примеру, поздняя дискинезия) чаще возникают при терапии типичными нейролептиками. С другой стороны, акатизия и злокачественный нейролептический синдром, по-видимому, одинаково часто возникают при терапии как типичными антипсихотиками, так и атипичными : рисперидоном (рисполептом), оланзапином (Зипрексой), кветиапином (сероквелем), арипипразолом (абилифаем) и др.

Меньшее побочное экстрапирамидное действие отмечается у антипсихотиков, обладающих большей антихолинергической активностью; установлено, что способность типичных нейролептиков вызывать экстрапирамидные расстройства возрастает с определённой закономерностью от алифатических к пиперазиновым производным фенотиазина и к бутирофенонам, т. е. от нейролептиков с выраженной антихолинергической активностью к нейролептикам, сильно блокирующим дофаминовые рецепторы и слабо - ацетилхолиновые.

При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются корректоры, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы. Например, холинолитики в стандартных клинических дозах могут ухудшать когнитивные функции пациентов, а также приводить к уменьшению антипсихотического эффекта нейролептиков; кроме того, их приём может приводить к злоупотреблению ими по причине анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию . По данным некоторых исследователей, холинолитики провоцируют развитие поздней дискинезии. Назначение холинолитиков одновременно с назначением нейролептиков для профилактики экстрапирамидных нарушений абсолютно недопустимо; их следует назначать лишь по показаниям - для лечения уже возникших нейролептических экстрапирамидных расстройств.

Экстрапирамидные расстройства отмечались у новорождённых, чьи матери принимали антипсихотики во времятретьего триместра беременности.

Нейролептический паркинсонизм

Паркинсонизм встречается в 15-60% случаев при приёме антипсихотиков, обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина.

Факторы риска

Данный синдром появляется, как правило, в первые дни или недели лечения и наиболее часто встречается в пожилом возрасте, у женщин, у лиц, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее, и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями . К факторам риска относят также наличие сахарного диабета, наличие фонового органического поражения головного мозга, черепно-мозговой травмы в анамнезе, курение. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.). При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, кроме рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Клинические проявления

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии. В тяжёлых случаях также могут возникнуть мутизм и дисфагия.

Особенности нейролептического паркинсонизма, отличающие его от паркинсонизма другого происхождения: подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее течение, незначительная (в большинстве случаев) выраженность постуральной неустойчивости и отсутствие грубых постуральных нарушений. Типичный тремор покоя («скатывание пилюль») при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко, но часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий лишь периоральную область («синдром кролика»).

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н.психического паркинсонизма , или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия , ангедония , уплощение аффекта , эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра ; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями.

Лечение

Необходима отмена вызвавшего развитие паркинсонизма препарата, снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства. Параллельно назначается противопаркинсоническое средство из группы холинолитиков на срок как минимум 2-3 месяца: тригексифенидил (паркопан, циклодол), либо бипериден (акинетон), либо бензтропин (когентин). Другие авторы считают желательным назначение амантадина, который не менее эффективен и реже вызывает тяжёлые побочные эффекты. В течение нескольких месяцев у значительной части пациентов развивается толерантность к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить противопаркинсонический препарат; если на фоне отмены препарата симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует продолжить его приём в течение длительного времени. В некоторых источниках упоминается также о желательности назначения витамина B6.

При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель, однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение. Некоторые российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза и гемосорбции.

Острая дистония

Острая дистония (ранняя дискинезия) - наиболее раннее экстрапирамидное осложнение нейролептической терапии, возникающее обычно в самом начале лечения, в первые несколько дней, проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу. Характеризуется медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз.

Факторы риска

Факторами риска развития острой дистонии являются молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм , гипотиреоз и гипопаратиреоз, употребление кокаина. Острая дистония может развиваться в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»). Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Препараты-депо, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства; фактором риска также являются высокие дозы. Типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вызывают острую дистонию особенно часто (у молодых, физически здоровых лиц, особенно у молодых мужчин, данный побочный эффект может возникать даже после однократного приёма этих препаратов), намного реже вызывают её типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко - атипичные нейролептики.

Клинические проявления

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор (свистящее шумное дыхание). Возможны фарингоспазм, ларингоспазм, острая обструкция дыхательных путей. У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»). При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни - сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища. Конечности вовлекаются редко.

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектамистраха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (обильное потоотделение, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.).

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся крайне тяжело. Часто они бывают болезненными. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм - дистония мышц гортани) опасны для жизни. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов, возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.

Лечение

Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин, проциклидин (сходные по действию препараты на российском рынке - циклодол и акинетон), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или орфенадрин. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель.

• Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы.
• Перевод больного на атипичный нейролептик.
• Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики - продолжение приёма.
• Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона).
• Назначение витамина В6 или аскорбиновой кислоты.
• Назначение транквилизатора (диазепам, феназепам, нозепам, элениум и т. п.).
• Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно; вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе.
• При генерализованных дистониях - одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) внутримышечно.

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат, бензодиазепины (диазепам, лоразепам) или барбитураты.

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается.

Акатизия

Наличие и степень выраженности акатизии могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса.

Дифференциальный диагноз

Тревога и внутреннее напряжение, характерные для акатизии, могут быть ошибочно приняты за проявление психоза или депрессивного состояния. Акатизия часто не распознаётся или неверно диагностируется, что приводит к повышению дозы принимаемого нейролептика, усиливающему симптомы акатизии, или к ошибочному применению анксиолитических средств, маскирующих эту симптоматику. Присущее акатизии двигательное беспокойство также может быть ошибочно диагностировано как дискинезия или некоторые другие неврологические нарушения, например синдром беспокойных ног и парестетическая мералгия.

Лечение

При появлении акатизии (острой или поздней) препарат, вызвавший её, следует отменить, либо снизить дозу, либо заменить препарат другим нейролептиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства.

В лечении острой акатизии существуют две основных стратегии: традиционным подходом является снижение дозы принимаемого антипсихотика или перевод пациента на низкопотентный или атипичный антипсихотик; другая стратегия - применение тех или иных лекарственных средств, эффективных при акатизии. Наиболее широко из них используются бета-блокаторы, антихолинергические средства, клонидин, бензодиазепины.

Хотя антихолинергические средства доказали свою эффективность при нейролептическом паркинсонизме и дистонии, их клиническая полезность при акатизии остаётся недоказанной; предпочтение им может отдаваться в тех случаях, когда у пациентов одновременно наблюдаются симптомы акатизии и паркинсонизма. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств. Свою эффективность при акатизии доказали также антигистаминные средства, вальпроаты, прегабалин, габапентин, карбамазепин, баклофен, α 1 -адреноблокаторы, дофаминергические препараты, блокаторы 5-HT 2 -рецепторов (в частности, ципрогептадин, ритансерин, антидепрессанты миансерин и - в низких дозах - миртазапин).

Упомянутые препараты относятся в основном к препаратам первой линии при лечении акатизии. Данных РКИ по лечению акатизии «за пределами первой линии» очень мало, однако, если указанные выше препараты оказываются в том или ином конкретном случае неэффективными или недостаточно эффективными, могут применяться амантадин, буспирон, амитриптилин , витамин B6, антиоксиданты (витамины E и C), омега-3 жирные кислоты, тизанидин, мемантин, тестостерон, прегненолон, дегидроэпиандростерон, эстрогеноваязаместительная терапия у женщин в постклимактерическом периоде; кодеин и другие опиоиды.

Препаратами выбора при поздней акатизии являются симпатолитики (резерпин, тетрабеназин), эффективны также опиоиды. При дефиците железа необходимо его возмещение. В резистентных случаях иногда оказывается эффективной электросудорожная терапия .

Поздняя дискинезия

Одно из самых тяжёлых осложнений нейролептической терапии, проявляющееся непроизвольными движениями языка, челюсти, туловища, конечностей и пр. (в узком значении данного термина - непроизвольными движениями языка, губ, мышц лица: т. н. хореиформный гиперкинез) и возникающее преимущественно при длительном приёме антипсихотиков. Лечение поздней дискинезии затруднительно, поэтому особенно важное внимание следует уделять профилактике данного расстройства.

Риск развития поздней дискинезии у пациентов молодого возраста составляет, по некоторым данным, 4, 8 и 11% соответственно после года, двух и трёх лет приёма типичных антипсихотиков, у пациентов пожилого возраста он достигает 26, 52 и 60%.

Факторы риска

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (особенно сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D 2 -рецепторам в стриатуме, таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже, хотя рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больших дозах могут обладать относительно высоким риском поздней дискинезии, в сравнении с другими атипичными антипсихотиками.

Кроме того, к факторам риска развития поздней дискинезии относятся:

• наличие острых экстрапирамидных расстройств
• женский пол
• пожилой возраст
• предшествующие заболевания ЦНС
• болезнь Паркинсона в семейном анамнезе
• аффективные нарушения (особенно депрессия)
• задержка умственного развития
• постменопауза
• сахарный диабет
• высокая доза антипсихотика
• большая длительность нейролептической терапии
• «лекарственные каникулы» (прерывистая терапия антипсихотиком)
• длительное применение холинолитиков вместе с антипсихотиками
• злоупотребление алкоголем
• курение
• проведение электросудорожной терапии

Течение заболевания

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1-3 месяцев терапии. Иногда она проявляется после отмены нейролептика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов. Выделяют обратимую инеобратимую , или персистирующую , позднюю дискинезию: у пациентов с обратимой дискинезией после отмены препарата отмечается выздоровление: отмена вначале приводит к усилению дискинезии, которая впоследствии постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Выздоровление более вероятно в первые 2 года после отмены препарата, однако возможно оно и в более отдалённые сроки - спустя 5 лет или больше.

Клинические проявления

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений хореоподобного характера, вовлекающих ротовую, лицевую область и язык: возникают такие движения, как «толкание», высовывание языка; облизывание, чмоканье губ; сосательные и жевательные движения; открывание рта; надувание щёк; гримасничанье. Иногда наблюдается также блефароспазм, движение бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия); в тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания.

Хореоподобный характер дискинезии становится очевидным, когда она генерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия). Движения в конечностях могут быть двусторонними либо односторонними, пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. Причудливость ходьбе могут придавать повторяющиеся хореоподобные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг.

Поздняя дискинезия может проявляться в форме дистонии (поздняя дистония ), миоклонии (поздняя миоклония ), моторных и вокальных тиков (поздний тик ), акатизии (поздняя акатизия ). Нередко различные варианты дискинезий сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными, напоминающими целенаправленные действия, двигательными актами - например, потирание рук или головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде) или тремором (тремором покоя или постуральным - поздним тремором).

В большинстве случаев симптоматика поздней дискинезии не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов она может быть настолько выражена, что ведёт к инвалидизации больного. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приема пищи, артикуляции, передвижения и дыхания.

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергатьсястигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия, а также риск суицида.

Профилактика

Профилактика поздней дискинезии должна включать в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны.

Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, следует рассмотреть альтернативные варианты лечения. В частности, пациенты с аффективными нарушениями , тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии. Необходимо избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.

При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы, особенно в пожилом возрасте. Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические.

Лечение

При возникновении поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:

• Отменить нейролептик.
• Уменьшить дозу.
• Заменить его каким-либо другим нейролептиком, с которым связан меньший риск поздней дискинезии (атипичные нейролептики: оланзапин, кветиапин, клозапин и т. п.).

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений.

В настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения поздней дискинезии. Эффективность многих препаратов, применяемых для терапии этого расстройства, не доказана или доказана недостаточно. Тем не менее существуют данные в пользулеводопы, оксипертина, вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е, мелатонина, высоких доз витаминов, различных антиоксидантов. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина.

Российские авторы советуют использовать те или иные препараты (агонисты ГАМК, резерпин, сульпирид илиоланзапин, карбамазепин, антагонисты кальция, средства, усиливающие холинергическую передачу, холинолитики, бета-блокаторы и пр.) в зависимости от типа гиперкинеза, преобладающего в клинической картине поздней дискинезии. Также рекомендуется использовать ноотропы, методы общеукрепляющей и физиотерапии, акинетон, литий, лецитин, физостигмин, амантадина сульфат, клоназепам, антиокислительные препараты (витамин Е и другие антиоксиданты).

Злокачественный нейролептический синдром

Сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство. Может развиться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихотика (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев - в первую неделю лечения.

Факторы риска

Практически все нейролептики, включая атипичные , могут быть причиной злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), но наиболее часто его вызывают нейролептики, принадлежащие к группам бутирофенонов, фенотиазинов и тиоксантенов, особенно - галоперидол, флуфеназин (модитен) и хлорпромазин(аминазин).

К факторам риска развития синдрома относят также высокие дозы нейролептиков, быстрое повышение дозировки, использование препаратов-пролонгов, внутримышечное введение, совместное использование предрасполагающих лекарственных средств (например, лития, антихолинергических препаратов, некоторых антидепрессантов), отмену антипаркинсонических препаратов, электросудорожную терапию в анамнезе, недостаточный контроль над другими экстрапирамидными синдромами, высокую температуру и влажность окружающей среды, обезвоживание организма, физическое истощение, алкоголизм , дефицит железа, органические заболевания головного мозга с мозговой недостаточностью (черепно-мозговая травма и посттравматическая энцефалопатия, деменция и др.), органические поражения в прошлом, аллергические реакции в анамнезе, наличие кататонии в анамнезе, психомоторное возбуждение , послеродовой период, интеркуррентную инфекцию, нарушения водно-электролитного баланса, дисфункцию щитовидной железы.

Кроме того, к факторам риска некоторые исследователи относят состояние спутанности и делирий , диагноз «аффективный психоз», мужской пол, пожилой возраст. Другие исследователи отмечают, что данное осложнение чаще всего поражает людей молодого и среднего возраста - от 20 до 40 (или до 50) лет. Некоторые авторы говорят об асимметричном двухполюсном распределении случаев ЗНС по возрасту пациентов: первый пик приходится на период 20-40 лет, второй - на лиц старше 70 лет.

Клинические проявления

Клиническая картина характеризуется нарушениями со стороны неврологической, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативныесдвиги, психические нарушения. Иногда к проявлениям ЗНС относят также буллёзный дерматит, другими авторами рассматриваемый как самостоятельное тяжёлое осложнение терапии антипсихотиками не в рамках злокачественного нейролептического синдрома.

Мышечная ригидность и другая неврологическая симптоматика

Прогрессирующая мышечная ригидность - один из наиболее существенных признаков злокачественного нейролептического синдрома. Это первый и ранний симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению температуры, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно. Степень выраженности мышечной ригидности разная - от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям.

Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия , дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп, нистагм и опсоклонус, дискоординация. Неврологические последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от злокачественного нейролептического синдрома.

Гипертермия

Второй из основных признаков ЗНС, является прямым следствием мышечной ригидности. Температура чаще всего фебрильная: 38,5-42°С.

Вегетативные сдвиги

Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы, многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии, лабильность артериального давления, тахипноэ, бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи, обложенный язык.

• рабдомиолиз
• острая почечная недостаточность
• острая дыхательная недостаточность: лёгочная эмболия, аспирационная пневмония, отёк лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое)
• сердечная патология: аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца
• эпилептиформные припадки
• ДВС-синдром
• инфекционные осложнения: колибациллярный фасциит, сепсис, мочевые инфекции
• печёночная недостаточность;
• ухудшение психического состояния после отмены нейролептиков
• церебральная нейрональная дегенерация

Дифференциальная диагностика

Особенные трудности при дифференциальной диагностике ЗНС вызывают серотониновый синдром , злокачественная гипертермия и фебрильная шизофрения . ЗНС также следует дифференцировать с инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит, бешенство, столбняк, сепсис), тепловым ударом, аутоиммунными нарушениями, отравлениями другими препаратами и веществами, абстинентными состояниями , тяжёлой дистонией, эпилептическим статусом, опухолями ЦНС, сосудистыми поражениями ЦНС, в том числе инфарктом мозга, болезнью Паркинсона, гипотиреозом, тетанией, последствиями от сдавления, последствиями длительной иммобилизации.

Сложность нередко представляет проведение дифференциального диагноза между психическими проявлениями основного заболевания, по поводу которого проводилась нейролептическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием ЗНС.

Лечение

Лечение следует проводить в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении), и оно должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и полного исчезновения симптоматики. Первый и наиболее важный шаг - отмена нейролептиков, явившихся причиной развития синдрома.

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

Включает в себя устранение обезвоживания, восстановление электролитного баланса, снижение температуры, предупреждение аспирации, профилактику глубоких тромбозов и лёгочной эмболии, искусственную вентиляцию лёгких при нарушениях дыхания, устранение гипотензии и гипертензии, мониторинг работы сердца, предупреждение или лечение почечной недостаточности, при нарушениях глотания питание через назогастральный зонд, при тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией - наркоз и общую миорелаксацию.

Лекарственное (специфическое) лечение

Наиболее эффективны бромокриптин, амантадин и дантролен. Также может применяться леводопа+карбидопа для борьбы с гипертермией, бензодиазепины (в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии), препараты железа у пациентов с дефицитом железа. Могут применяться дантролен и бромокриптин в комбинации, особенно при тяжёлых, длительных или резистентных к терапии случаях ЗНС.

Электросудорожная терапия

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении, а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10).

Литература

• Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с. - ISBN 5-901712-29-3.
• Cunningham Owens DG. A Guide to the Extrapyramidal Side Effects of Antipsychotic Drugs. - Cambridge University Press, 1999. - ISBN 0 521 63353 2.
• Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, Hunger H. Second-Generation Antipsychotic Drugs and Extrapyramidal Side Effects: A Systematic Review and Meta-analysis of Head-to-Head Comparisons // Schizophr Bull. - 2012 Jan. - Vol. 38, no. 1. -DOI:10.1093/schbul/sbq042. - PMID 20513652.

В лечении экстрапирамидных расстройств (за исключением гиперкинетических), вызванных приемом нейролептиков используются в основном антихолинергические препараты , обладающие центральным Н-холинолитическим и умеренным периферическим М-холинолитическим действием: циклодол, акинетон, тремблекс и др. В связи с тем, что развитие гиперкинетического синдрома связано с гиперчувствительностью дофаминовых рецеп­торов, назначение антихолинергических средств оказывается малоэффективным. Исключение составляют те случаи, когда гиперкинетические расстройства сочетаются с явлениями паркинсонизма — амиостатическим симптомокомплексом с пластическим повышением мышечного тонуса. При лечении хронических гиперкинезов и дискинезий, вызванных приемом нейролептиков, реко­мендуется применение следующих препаратов в небольших дозах - лепонекса 25-100 мг/сут, сонапакса 50-160 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также вальпроевой кислоты 400- 600 мг/сут, баклофена 15-30 мг/сут. Адреноблокаторы - анаприлин 30-60 мг/сут, а также бромокриптин 7,5 мг/сут и динезин 150- 300 мг/сут назначаются при треморе. Бензодиазепины - диазепам 10-30 мг/сут, феназепам 1,5-3 мг/сут, клоназепам 2-6 мг/сут, мепрабомат 600-1200 мг/сут, димедрол 100-200 мг/сут рекоменду­ются при акатизии и тасикинезии.

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром или ранние дискинезии

Возникают в первые 10 дней лечения при применении небольших доз нейролептиков и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического тетаноформного характера. Моторные нарушения могут быть локальными и возни­кать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц , или генерализованными, сопровождающимися общим мо­торным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными расстройствами (профузный пот , ги­персаливация, слезотечение, вазомоторные реакции, падение АД и др.).

При локальных дискинезиях возникают судороги языка, тризм, гиперкинезы мимической мускулатуры, спазмы взора (окулогирные кризы), кривошея , опистотонус, диспноэ и др. Описан также оральный синдром (Kulenkampff-Tarnow), который проявляется неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания. В некоторых случаях эти симптомы могут быть расценены как про­явления эпилепсии или инфекционных заболеваний ЦНС (менин­гита, энцефалита и др.).

Лечение . При развитии локальных дискинезий наиболее эф­фективным является внутримышечное или внутривенное введение акинетона (5 мг). При отсутствии препарата дискинетические ре­акции можно купировать аминазином - 25-50 мг внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина подкожно. При генерализованном 58 пароксизмальном синдроме показано одновременное назначение аминазина или тизерцина в дозе до 50 мг внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетона 5 мг внутримышечно). Эффективным является назначение диазепама (реланиума) 20 мг внутримышечно. Для предупреждения повторного разви­тия пароксизмального синдрома следует назначить антипаркинсонические корректоры или увеличить дозировку уже принимае­мых препаратов.

Острый экстрапирамидный синдром (острый паркинсонизм)

Возникает в первые недели терапии и характеризуется появлением амиостатического симптомокомплекса в виде общей скованности с характерной позой с согнутыми в локтях и приведенными к ту­ловищу руками, тремором конечностей, акатизией и тасикинезией и сопровождающими их вегетативными нарушениями (сальнос­тью лица , потливостью, себореей). Характерно также появление различных гиперкинезов - хореиформных, атетоидных. Гиперки­незы не являются стойкими.

Лечение. Острый экстрапирамидный синдром легко устра­няется назначением или увеличением дозы антипаркинсонических корректоров - циклодола (6-12 мг/сут внутрь), акинетона (6-12 мг/сут внутрь), тремблекса (0,25-0,5 мг внутримышечно). Продолжительность действия тремблекса после разовой внутримышечной дозы достигает 2-4 дней.

Подострый экстрапирамидный синдром

В отличие от острого характризуется постепенным развитием неврологической симпто­матики на более отдаленных этапах терапии (40-60-й день) и ха­рактеризуется гипокинезией с повышением мышечного тонуса, бедностью и однообразием моторных и мимических проявлений, постоянным тремором, стереотипными гиперкинезами, вегета­тивными расстройствами, характерными для паркинсонизма. В психической сфере преобладают: вялость, адинамия, пассивность больных с тревожно-депрессивной окраской настроения при наличии акатизии.

Лечение. Назначение антипаркинсонических корректоров в малых дозах обычно малоэффективно. Редукции экстрапирамид­ных явлений удается добиться при назначении более высоких доз препаратов (циклодол 12-18 мг/сут, акинетон 12-24 мг/сут). При преобладании акатизии рекомендуется применение динезина в дозе от 200 до 300 мг/сут внутрь [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., 1970]. Эффективным является назначение димедрола, диазепама, клоназепама в среднетерапевтических дозах.

Затяжной экстрапирамидный синдром

Возникает на ранних ста­диях терапии, преимущественно у больных с церебральной орга­нической недостаточнотью, и характеризуется массивностью и торпидностью экстрапирамидных проявлений в виде акинето-гипертонического, гиперкинетогипертонического или гиперкинетического синдромов. После отмены нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, особенно оральные гиперкинезы, может сохраняться в течение недель и месяцев, несмотря на терапию корректорами. Экстрапирамидные двигательные нарушения соче­таются с вегетативными расстройствами: гиперсаливацией, потли­востью, себореей. В некоторых случаях возникают вегетативные дисфункции - задержка, непроизвольное мочеиспускание, нару­шение глотания. Со стороны психического статуса отмечается апато-адинамическая или тоскливая депрессия со снижением ини­циативы, продуктивности, назойливостью и суетливостью. Часто наблюдается бессонница , нарушение ритма сна.

Лечение. Антипаркинсонические корректоры циклодол, акинетон, тремблекс в средних и высоких дозах, препараты нейрометаболического действия (ноотропил 1,6-2,4 г/сут, пикамилон 0,1-0,2 г/сут, фенибут 0,5-1,5 г/сут), общеукрепляющая и витаминотерапия. Эффективным является проведение плазмафереза. В среднем за одну операцию может удаляться от 800 до 1500 мл плазмы с последующим переливанием плазмозамещающих ра­створов. Курс лечения состоит из 2-3-х операций плазмафереза. Проведение плазмафереза у больных шизофренией с затяжным акинето-гипертоническим или гиперкинето-гипертоническим синдромом позволяет значительно уменьшить или полностью ку­пировать имеющиеся экстрапирамидные расстройства. В процес­се лечения существенной редукции подвергаются практически все симптомы, входящие в структуру затяжного экстрапирамидного синдрома - акинезия, мышечный гипертонус, тремор, акатизия, гиперкинезы. Одновременно с экстрапирамидными двигательны­ми нарушениями уменьшаются или полностью исчезают сопро­вождающие их тоска, апатия, астения [Малин Д.И., 1997].

Хронический экстрапирамидный нейролептический синдром или поздние дискинезии

Являются одними из наиболее тяжелых невро­логических осложнений нейролептической терапии. Поздние дис­кинезии наблюдаются примерно у 20% больных, постоянно при­нимающих нейролептическую терапию, и развиваются примерно у 5% больных, принимающих нейролептики в течение года .

По мнению И. Я. Гуровича (1971) к хроническому экстрапирамидному нейролептическому синдрому относятся те расстрой­ства, которые не обнаруживают тенденцию к обратному развитию на протяжении 6 мес после отмены нейролептиков.

Клиническая картина этого осложнения характеризуется по­степенным развитием (на фоне многолетней терапии нейролептиками) разнообразных гиперкинезов (оральных, атетоидных, хореиформных, торсионно-дистонических) с тенденцией к их генерализации. Часто гиперкинезы имеют «функциональный» отте­нок, усиливаются в перерывах между курсами терапии, в то время как другие экстрапирамидные расстройства подвергаются обрат­ному развитию. Одновременно с неврологическими стойкие из­менения возникают и в психической сфере. Их совокупность описана как проявление психофармакотоксической энцефалопа­тии [Гурович И.Я., Флейс Э.П., 1969]. Они характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллек­туальных процессов, назойливостью, а также явлениями «истеризации» психики с тенденцией к демонстративному усиле­нию имеющихся гиперкинезов.

Лечение. Применение антипаркинсонических корректоров с центральной холинолитической активностью при хроническом экстрапирамидном нейролептическом синдроме малоэффектив­но. Некоторое уменьшение выраженности гиперкинезов можно добиться при применении акинетона, который, по нашему мне­нию, по сравнению с другими антипаркинсоническими препаратами более эффективно действует на гиперкинетические проявле­ния. Кроме того, наличие ампулированной формы позволяет использовать акинетон для парентерального-внутримышечного и внутривенного капельного введения, что усиливает терапевтичес­кий эффект [Авруцкий Г.Я., Малин Д.И., 1994]. Ряд авторов от­мечает возможность усиления дискинезий при применении антихолинергических корректоров . Наши исследования показали, что антихолинергические корректоры оказывают положительный эффект, если одно­временно с дискинезиями наблюдаются явления паркинсонизма в виде амиостатического симптомокомплекса с пластическим повы­шением мышечного тонуса.

Для лечения хронического экстрапирамидного синдрома рекомендуется применение невысоких доз некоторых нейролептиков - сонапакса 50-150 мг/сут, лепонекса 50-100 мг/сут и особенно тиаприда 200-400 мг/сут, а также бензодиазепинов - диазепама 20-30 мг/сут, клоназепама 2- 6 мг/сут. Резкая отмена нейролептиков может привести к усиле­нию гиперкинезов. Эффективным является применение антиок­сиданта альфа-токоферола (витамина Е). В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности в схему терапии должны включаться препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и др.). Рекомендуется также баклофен 15-30 мг/сут, вальпроат натрия 400-600 мг/сут. При применении указанных препаратов удается добиться лишь ослабления выраженности гиперкинезов, случаи полного излечения крайне редки.

Патогенез хронического экстрапирамидного синдрома до на­стоящего времени не изучен. Предполагается, что развитие хронических гиперкинезов связано с гиперчувствительностью дофа­миновых рецепторов. Не исключено, что в этот процесс могут вовлекаться аутоиммунные механизмы. В последнее время было установлено, что аутоиммунный процесс может затрагивать не­посредственно структуры дофаминовой системы на уровне дофа­миновых рецепторов с образованием антирецепторных антител со стимулирующим и блокирующим действием [Коляскина Г. И., Секирина Т.П., 1990]. С этих позиций теоретически оправданным может являться применение методов экстракорпоральной деток­сикации, оказывающих детоксикационное и иммунокорригирую­щее действие.

Результаты собственных исследований показали, что проведение нескольких операций плазмафереза с удалением от 800 до 1600 мг плазмы и с последующим замещением плазмы коллоидными и кристаллоидными растворами позволяет добиться существенного уменьшения выраженности гиперкинезов. Одно­временно с уменьшением двигательных нарушений при проведе­нии плазмафереза наблюдается улучшение психического и общего физического состояния - уменьшение вялости, апатии, повыше­ние активности, улучшение сна, аппетита. Таким образом, вме­сте с экстрапирамидной симптоматикой при проведении плазма­фереза редукции подвергаются и проявления психооргацического синдрома [Малин Д.И., 1997].

Профилактика осложнения должна строится на основе учета факторов риска. Установлено, что хронический экстрапирамид­ный нейролептический синдром воникает наиболее часто при сле­дующих предрасполагающих факторах:

1. наличие церебральной органической недостаточности;
2. пожилой возраст ;
3. длитель­ность применения нейролептиков, особенно пиперазиновых 62 производных фенотиазина и бутирофенонов;
4. склонность к раз­витию массивной экстрапирамидной симптоматики с преоблада­нием затяжных гиперкинезов.

При наличии указанных факторов, особенно при их сочетании, терапия должна проводиться с осо­бой осторожностью с учетом возможности возникновения ослож­нения [Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В.,1974].

Судорожный синдром

Появление судорожных припадков от малых до генерализованных может наблюдаться на фоне лечения аминазином [Зак Н.А., 1957; Schlieter S., 1956]. Чаще развитие припадков, при лечении аминазином, наблюдается у больных с повышенной судорожной активностью головного мозга . Имеются указания на понижение по­рога судорожной активности при лечении неулептилом, трифтазином, рисперидоном и рядом других нейролептиков.

Отмечено, что у больных, принимающих клозапин (лепо­некс, азалептин), судорожные припадки развиваются чаще, чем у лиц, получающих другие препараты. Это явление имеет связь с дозой клозапина. При низких и умеренных дозах частота судо­рожных припадков сопоставима с частотой припадков при лече­нии фенотиазинами (примерно 1-2% леченных больных). При дозе 600-900 мг клозапина судорожные припадки наблюдаются более чем у 5% больных . В связи с этим на­значать клозапин больным, страдающим эпилепсией, нужно с осторожностью.

Лечение. Уменьшение дозы или отмена нейролептика. На­значение антиконвульсантов. Эпилептический припадок можно купировать внутривенным введением реланиума в дозе 10-20 мг на 10 мл 40% раствора глюкозы. Эписиндром необходимо диффе­ренцировать с пароксизмальным экстрапирамидным синдромом (ранние дискинезии), так как в последнем случае лечебная такти­ка будет иметь принципиально иной характер (см. Лечение паро­ксизмального экстрапирамидного синдрома).

Локальный подкорковый вестибулярный синдром описан Н.С. Благовещенской, В.К. Егоровой, 1976. Он наблюдался авторами при внутримозговых нейроэктодермальных опухолях больших полушарий с месторасположением в теменно-височной, теменно-височно-затылочной, лобно-височной и лобно-теменной областях. Синдром характеризуется четким преобладанием экспериментального нистагма, чаще в сторону очага, торможением и диссоциацией экспериментального нистагма. Вследствие воздействия опухоли на подкорководиэнцефальные структуры при проведении вестибулярных проб наблюдаются выраженные вегетативные, сенсорные и двигательные реакции. Перечисленная симптоматика предшествует появлению общемозговых симптомов или обнаруживается при малой их выраженности.

При поражении лобной доли наблюдается ослабление оптико-кинетического нистагма в сторону, противоположную очагу, что связано с повреждением коркового центра взора (поле 8).

При расположении очага в глубинных отделах височной доли имеет место ослабление или выпадение оптикокинетического нистагма на контрлатеральной по отношению к очагу стороне, что обычно сочетается с гемианопсией.

При глубинных опухолях теменно-височной и теменно-височно-затылочной локализации наблюдается выпадение или резкое ослабление оптикокинетического нистагма в сторону, противоположную очагу. Это обусловлено страданием оптико-моторных путей в глубинных паравентрикулярных отделах полушарий головного мозга. Данная локализация опухоли нередко осложняется дислокационными синдромами, что приводит к усложнению вестибулярных нарушений вследствие присоединения стволовых вестибулярных расстройств. При определении топического диагноза поражения вестибулярного пути необходимо учитывать, что вестибулярные нарушения могут быть вызваны процессами на периферии.

Так, миофасциальные триггерные точки , находящиеся в ключичном отделе грудино-ключично-сосцевидных мышц (мышцы) способны вызвать расстройство вестибулярной функции и нарушение пространственного восприятия с нарушением равновесия и ориентации тела в пространстве, позным головокружением. Некоторые больные не способны оценить пространственные соотношения и при попытке пройти через дверь натыкаются на дверной косяк с той стороны, где расположены наиболее активные триггерные точки.