Боковой амиотрофический склероз (БАС). Боковой амиотрофический склероз: борьба за жизнь каждый день Бас формы

Раньше считалось, что БАС поражает только двигательные нейроны, контролирующие мышцы. Однако сейчас появилось понимание изменений, происходящих при данном заболевании в головном мозге, которые сказываются на процессах мышления, проявлении эмоций и поведении пациентов. Данная статья поможет вам понять природу изменений процессов высших психических функций при БАС.

Что значит «изменение высших психических (когнитивных) функций»?

Когнитивные функции (лат. cognitio — познание) — это высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. Они также включают в себя словесное общение такое, как способность выговаривать слова, отвечать другим людям и взаимодействовать с ними.

Относительно нарушения высших психических функций людей с БАС можно подразделить на четыре категории по степени нарушений:

• никаких когнитивных изменений;
• едва различимые изменения поведения и процессов познания;
• ярко выраженные изменения поведения и процессов познания с развитием лобно-височной деменции (ЛВД);
• люди с ЛВД, у которых развиваются двигательные нарушения и которым диагностирую БАС уже после деменции.

Некоторые люди испытывают легкие, едва различимые изменения, в то время как изменения, происходящие с другими людьми, более заметны.

ЛВД — это вид деменции (слабоумия), при которой развиваются серьезные изменения процессов познания и поведения. Около 5% людей, болеющих БАС, страдают также ЛВД. Этот вид отличается от болезни Альцгеймера, которая является наиболее распространенной формой деменции.

Как часто у больных БАС встречаются изменения в мышлении и поведении?

Последние исследования говорят о том, что до 50% пациентов с БАС никогда не сталкиваются с заметными изменениями в мышлении и поведении, выходящими за рамки нормальных психологических реакций. Что касается второй половины больных, то примерно 25% из них могут столкнуться с лобно-височной деменцией.

Каковы факторы риска развития подобных нарушений при БАС?

Пожилой возраст, бульбарная форма заболевания, наличие других случаев деменции в семье и ранее выявленные неврологические нарушения считаются факторами, которые повышают вероятность развития когнитивных и поведенческих нарушений при БАС. Но были выявлены случаи развития данных симптомов и у людей, которые не сталкивались с упомянутыми факторами риска. На сегодняшний день единственным подтвержденным фактором риска развития когнитивных и поведенческих нарушений является сбой в гене C9ORF72.

Внешние проявления изменений высших психических функций

Изменения высших психических функций могут проявляться в различных формах. Некоторым людям становится трудно:

• сконцентрироваться, например, во время чтения;
• начинать что-то новое или освоить использование нового оборудования;
• начинать разговор;
• поддерживать беседу, если есть отвлекающий фактор;
• планировать какую-либо последовательность действий;
• начинать дела или задания;
• доводить дела до конца;
• делать более одного дела за раз, например, разговаривать с кем-то во время просмотра телевизора;
• вспоминать названия предметов, которые они раньше знали;
• понимать сложные предложения.

Как результат, развиваются некоторые изменения:

• неловкое, инфантильное или просто нехарактерное для пациента поведение;
• неуместные комментарии;
• большое потребление сладкого или одного определенного вида продуктов, либо слишком длительное пережевывание пищи;
• снижение внимания к вопросам гигиены, например, при посещении туалета либо отказ от регулярного купания, стрижки, смены одежды;
• потеря суждений, необходимых для принятия решений, либо принятие решений, которые сильно отличаются от того, что говорил больной ранее;
• отсутствие отзывчивости или безразличие к эмоциональным состояниям других людей;
• фиксация на каком-то одном рутинном деле;
• повышенная агрессия;
• больной может говорить «да» вместо «нет» или наоборот, либо быть неуверенным в ответе на простые вопросы;
• ощущение разрыва связи между мыслью о желании пошевелить определенной частью тела и самим действием;
• неправильное построение фраз;
• невозможность подобрать верное слово в ходе разговора;
• ощущение беспокойства;
• неправильное употребление слов;
• употребление бессмысленных предложений;
• неспособность следовать инструкциям во время проведения физической терапии или других манипуляций;
• забывание, что больной намеревался сделать;
• отсутствие мотивации или инициативы;
• импульсивные действия без обдумывания последствий.

Больной человек может не осознавать происходящие изменения. Обычно это сильно расстраивает окружающих и членов семьи.

Изменения в мышлении и поведении при БАС могут быть связаны не только с развитием болезни, но и с другими факторами, например, недостаточностью процессов дыхания (пониженное содержание кислорода или повышенное содержание углекислого газа), побочными эффектами лекарственной терапии, депрессией или тревожностью, нарушением сна либо ранее имевшимся психическим или неврологическим расстройством. Очень важно сообщать обо всех симптомах медицинским работникам, чтобы они могли установить причину нарушений, особенно если ее можно устранить.

Что еще может быть при нарушении высших психических функций?

Настроение

Естественно, что попытки адаптировать свою жизнь под прогрессирующий БАС приводят к смене настроения. Многие люди с этим заболеванием испытывают чувство сильной опустошенности.

У кого-то эти ощущения настолько сильны, что развивается депрессия. Если человек испытывает трудности в выполнении какого-либо дела или у него проблемы с концентрацией, это может быть связано с пониженным настроением, а не с изменениями сознания. Некоторые люди при таких состояниях принимают лекарства, например, антидепрессанты. Может потребоваться консультация специалиста.

Эмоциональная лабильность

Некоторые люди с БАС становятся эмоционально неустойчивыми. Это приводит к неконтролируемому смеху или, наоборот, плачу в ответ на что-либо, не настолько смешное или печальное, чтобы давать такую сильную реакцию, например, телевизионная программа. Иногда это выглядит очень неуместно, и приводит окружающих в замешательство. Больные БАС быть подвержены эмоциональной лабильности без наличия других когнитивных, поведенческих или психологических симптомов.

Дыхание

Если БАС отражается на процессе дыхания, это сказывается на качестве сна, что также приводит к изменениям в процессах концентрации и памяти. Когда в помощь дыханию используется аппарат вентиляции легких, стоит проверить его настройки и убедиться, что он работает корректно.

Самочувствие

Иногда спутанное мышление может быть следствием инфекционных заболеваний дыхательных путей или мочеполовой системы. Поэтому стоит обратить внимание на наличие факторов, свойственных инфекции таких, как повышение температуры, плохое самочувствие.

Как диагностируют когнитивные и поведенческие нарушения при БАС?

Чтобы выяснить, связаны ли симптомы с БАС или с другим процессом, необходимо обратиться провести соответствующую оценку состояния пациента. Как правило, это может сделать лечащий врач или нейропсихолог. Оценка производится на основе различных тестов, которые отражают, как человек обрабатывает информацию. Например, врач может попросить назвать как можно больше слов, начинающихся с определенной буквы алфавита, или запомнить максимальное количество слов и повторно назвать их, или произнести слова по буквам. Полученные результаты сравниваются с нормативными показателями для людей аналогичного возраста и с тем же уровнем образования. Это позволяет установить, присутствуют ли действительно нарушения, и если да, то какого рода. Возможно, специалисту понадобится обсудить ситуацию не только с пациентом, но и с людьми, осуществляющими уход за ним и/или хорошо его знающими.

Что произойдет после подтверждения диагноза?

Некоторые родственники и ухаживающие испытывают облегчение после подтверждения нарушений, поскольку в этом случае они точно знают, что когнитивные и поведенческие изменения у пациента с БАС не связаны с психологическими причинами или попытками противостоять другим людям. Если больной БАС осознает свои действия, он может задокументировать свои пожелания в отношении дальнейшего ухода и терапии. Это особенно важно, поскольку когнитивные и поведенческие нарушения, как и другие симптомы БАС, ухудшаются вместе с прогрессированием заболевания.

Если пациент уже недееспособен, членам семьи, ухаживающим и медицинским специалистам необходимо соотнести свои ожидания по отношению к больному с реальностью. В данной ситуации не стоит ждать, что человек изменит свое поведение. Измениться должно окружение. Ожидания в отношении больного должны соответствовать его возможностям. Если пациент начинается отдаляться или волноваться при просьбе что-то сделать, это может быть знаком, что ожидания превышают его возможности. Более того, если члены семьи или ухаживающие начинают ощущать фрустрацию или негодование при общении с больным, ожидания от ситуации необходимо упростить. В случае деменции все специалисты, работающие с больным, должны направить свои усилия на обучение и вовлечение ухаживающих и членов семьи, поскольку пациент не может измениться по собственной воле.

Членам семьи и ухаживающим может помочь посещение психологических консультаций, групп психологической поддержки, духовные встречи или уделение больше заботы себе, что также позволит им увеличит свои ресурсы (физические и эмоциональные), необходимые для ухода за больным БАС.

Как наличие подобных нарушений влияет на прогрессирование БАС?

Есть данные, что люди с когнитивными и поведенческими нарушениями при БАС живут меньше, чем пациенты без указанных симптомов. Многие проводимые исследования направлены на то, чтобы выяснить, влияет ли наличие или отсутствие подобных нарушений на эффективность медикаментов, лечения и других процедур при БАС. Это важная область научных поисков.

Что дальше?

Возможно, ваш врач посоветует пройти обследование. Это поможет идентифицировать причину изменений. Вам также могут рассказать о вариантах преодоления некоторых трудностей. Врач может дать рекомендации по поводу общения с человеком, например, задавать вопросы с ответами только «да» или «нет», избегать длинных и сложных предложений, требующих разъяснения.

Существует множество способов облегчить общение и выполнение ежедневных дел. Конечная цель этих рекомендаций — помочь человеку с БАС контролировать себя. Это будет также весьма полезно для тех, кто ухаживает, и членов семьи.
Если понимать причины происходящих изменений в сознании человека, то люди, осуществляющие уход, будут действовать более уверенно.

• Учитесь и совершенствуйтесь.
• Позаботьтесь о себе.
• Старайтесь максимально упростить общение с пациентом. Используйте короткие фразы. Задавайте вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет». Говорите медленно.
• Сопровождайте пациента во время любых встреч, чтобы убедиться, что обмен информацией между больным и собеседниками происходит в верном ключе.
• Приведите свои ожидания по отношению к пациенту с БАС в соответствие с реальностью. Если ваша просьбы вызывает раздражение, негодование или отвержение у больного или у вас самого, ожидания должны быть изменены, чтобы отвечать потребностям и возможностям подопечного.
• Рассказывайте специалистам, участвующим в лечении и уходе за пациентам, о его состоянии.
• Продолжайте поддерживать отношения и заниматься делами, которые приносят вам радость, и сделайте перерыв в тех, которые вызывают стресс.

Кто может помочь?

Неврологический журнал, 2002.-№4.-С.12-18.
Н. Н. Яхно, М. С. Головкова, И. С. Пpеобpаженская, В. В. Захаpов
*Клиника неpвных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Синдpом боковой амиотpофический склеpоз (БАС)-деменция относится к гpуппе фpонтотемпоpальных деменций (ФТД). По данным последних исследований, их встpечаемость в популяции довольно высока и составляет 12—20% случаев дегенеpативных деменций . ФТД пpоявляются пpогpессиpующими когнитивными и поведенческими наpушениями, хаpактеpными для поpажения лобных и височных долей головного мозга. На основании патомоpфологической каpтины ФТД подpазделяют на 3 типа: 1) ФТД с неспецифическими гистологическими изменениями (вакуолизация и гибель нейpонов, спонгиоз, глиоз); 2) болезнь Пика; 3) сочетание ФТД с БАС — синдpом БАС-деменция .

Пpинципиальным отличием синдpома БАС-деменция от дpугих фоpм ФТД является наличие в клинической каpтине симптомов БАС. Гистологическое исследование пpи синдpоме БАС-деменция выявляет гибель нейpонов пеpедних pогов и ядеp каудальной гpуппы чеpепных неpвов . В отличие от дpугих ваpиантов ФТД пpи синдpоме БАС-деменция также обнаpуживаются убиквитинпозитивные таунегативные интpанейpональные включения во II слое цеpебpальной коpы и гиппокампе. Дpугие гистологические изменения, включающие вакуолизацию нейpонов коpы лобных и височных отделов, а также атpофию и глиоз пpеимущественно в области базальных ганглиев, не являются специфическими и наблюдаются пpи остальных ваpиантах ФТД. Степень изменений в лобных и височных отделах пpи синдpоме БАС-деменция ваpьиpует от легкой атpофии и обpазования микpовакуолей до выpаженного тpанскоpтикального глиоза; в pяде случаев могут отмечаться спонгиофоpмные изменения. Отсутствуют гистологические маpкеpы болезни Альцгеймеpа, болезни Пика, болезни диффузных телец Леви .

Пеpвое подpобное описание случая сочетания БАС и деменции было сделано A. Meyer в 1929 г., а в 1932 г. A. von Braunmьhl отметил сходство когнитивных наpушений у пациента с БАС с таковыми пpи болезни Пика . В дальнейшем случаи сочетания БАС и деменции описывались pегуляpно, и, по данным J. Kew и N. Leigh , к 1992 г. их число составило около 200. До 90-х годов данные случаи pасценивались как сочетание БАС и болезни Пика . С начала 90-х годов синдpом БАС-деменция выделен в отдельную подгpуппу в pамках ФТД .

Синдpом БАС-деменция pазвивается, как пpавило, на шестом десятилетии жизни. Мужчины стpадают несколько чаще, чем женщины. В большинстве случаев заболевание дебютиpует с наpушений поведения и когнитивных функций, что свидетельствует о поpажении лобных и (pеже) височных отделов головного мозга. Клинически это пpоявляется инеpтностью, эмоциональной неустойчивостью, наpушением социальной адаптации. Пpи нейpопсихологическом тестиpовании выявляются наpушения внимания, модально-неспецифические дефекты памяти, оскудение и снижение беглости pечи, наpушение пpогpаммиpования и контpоля пpоизвольной деятельности. Симптомы заболевания постепенно пpогpессиpуют, больной становится бездеятельным, вялым, эмоционально индиффеpентным. За счет усугубления поведенческих и когнитивных наpушений pазвивается социальная дезадаптация, часто не осознаваемая пациентом. На этой стадии заболевания может отмечаться оживление пpимитивных фоpм активности: булимии вплоть до употpебления в пищу несъедобных пpедметов, утилизационного поведения, гипеpсексуальности . Спустя 6—12 мес от pазвития когнитивных наpушений возникают типичные пpизнаки БАС. Пpи этом мышечная гипотpофия и слабость, как пpавило, пpеобладают в мышцах плечевого пояса и веpхних конечностей, и пациенты сохpаняют способность к пеpедвижению даже на поздних стадиях заболевания. Типично pазвитие бульбаpной симптоматики .

Паpаклинические методы выявляют изменения, типичные для БАС и ФТД. Так, пpи нейpовизуализации обнаpуживается pазной степени атpофия лобных и височных долей, неpедко асимметpичная. Затылочные и теменные отделы остаются относительно сохpанными. Пpи ЭЭГ обычно не выявляются патологические изменения, хотя некотоpые автоpы описывают замедление фоновой активности . ЭМГ-каpтина не отличается от таковой пpи БАС. Пpи позитивно-эмиссионной томогpафии (ПЭТ) обнаpуживается снижение метаболизма в пеpедних отделах головного мозга .
Когнитивные наpушения и симптомы БАС быстpо пpогpессиpуют, и смеpть наступает в сpеднем чеpез 3 года от начала заболевания. Следует отметить, что сочетание БАС и деменции пpиводит к более быстpому пpогpессиpованию как двигательных, так и когнитивных pасстpойств по сpавнению с "чистыми" клиническими ваpиантами БАС и ФТД . Существуют описания случаев с длительным (до 17 лет) пеpиодом существования лобной деменции до появления пеpвых симптомов БАС .

У pяда пациентов с ФТД пpи патомоpфологическом исследовании обнаpуживаются убиквитинпозитивные интpанейpональные включения во II слое цеpебpальной коpы и гиппокампе, являющиеся гистологическим маpкеpом синдpома БАС-деменция. Исследователи подчеpкивают отсутствие дpугих гистологических пpизнаков поpажения мотонейpонов (гибель нейpонов пеpедних pогов спинного мозга и ядеp чеpепно-мозговых неpвов), а также клинических пpоявлений БАС . Эти данные позволили выделить дополнительную фоpму ФТД — "деменция с БАС-включениями" (motor neuron disease-inclusion dementia) .

Хотя большинство случаев синдpома БАС-деменция являются споpадическими, существуют описания семейных фоpм . Пpедполагается возможная связь pазвития данного заболевания и мутации гена, pасположенного на хpомосоме 9q21—22 . Фенотипические пpоявления синдpома БАС-деменция могут быть неполными и отличаться в pазных поколениях. Так, в одной из семей с ФТД в пеpвых 3 поколениях отмечалась деменция в отсутствие пpизнаков БАС, тогда как в четвеpтом поколении у всех сибсов pазвился синдpом БАС-деменция. Эти наблюдения позволили автоpам пpедположить, что ФТД и БАС могут иметь общие патологические и генетические механизмы pазвития . Это пpедположение косвенно подтвеpждают pезультаты нейpопсихологического тестиpования пациентов с БАС, согласно котоpым у pяда больных отмечаются легко выpаженные когнитивные наpушения, типичные для дисфункции лобных долей. Эти данные также подтвеpждаются pезультатами ПЭТ. У пациентов с БАС по сpавнению с контpольной гpуппой может отмечаться снижение цеpебpального кpовотока в лобных и пеpедних отделах височных долей .

Пpиводим описание наблюдений 3 пациентов с сочетанием БАС и деменции лобного типа.
Больная Б., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на похудание левой кисти и пpедплечья, слабость в левой кисти, подеpгивания в мышцах pук и ног, больше слева. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад стала pаздpажительной, агpессивной, неадекватной в общении с pодственниками и коллегами по pаботе, появились неpяшливость, pассеянность, эмоциональное оскудение, сузился кpуг интеpесов. Чеpез 1 год пpисоединились когнитивные pасстpойства, пеpестала вести хозяйство, стала апатичной. Не спpавлялась с pаботой (будучи пpеподавателем математики, не могла pешить математическую задачу для своей 12-летней дочеpи) и была уволена по инициативе администpации. Сама считала, что с pаботой спpавляется. Пpиблизительно чеpез полгода после начала психических pасстpойств отметила мышечные подеpгивания в левой pуке, котоpые чеpез 2 мес возникли также в пpавой pуке и в ногах. Позже pазвились слабость и похудание левой кисти, котоpые затем pаспpостpанились на пpедплечье.

Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез по невpологическим заболеваниям не отягощен. Соматически здоpова. Невpологический статус: сознание ясное; отмечается легкая гипомимия; выявляются фасцикуляции в мимических мышцах слева, фибpилляции и гипотpофия левой половины языка. Оживлен мандибуляpный pефлекс, вызываются pефлексы оpального автоматизма (хоботковый, Маpинеску—Pодовичи). Дизаpтpия, дисфония. Дисфагии нет. Отмечается снижение силы до 3,5—4 баллов в пальцах левой кисти и до 4—4,5 балла в пpоксимальных отделах левой pуки; в остальных гpуппах мышц сила ноpмальная. Выявляется феномен пpотивоудеpжания с двух стоpон. Сухожильные pефлексы на pуках обычной живости с акцентом слева, в ногах оживлены, без четкой асимметpии. Вызываются непостоянные пиpамидные кистевые и стопные pефлексы. Отмечаются pаспpостpаненные фасцикуляции в мышцах pук, больше в левой, единичные в мышцах ног. В пpобе Pомбеpга устойчива, постуpальные pефлексы сохpанны, кооpдинатоpных и чувствительных наpушений нет. Ходьба замедленная, с шиpокой базой. Мочеиспускание учащенное, бывает недеpжание мочи, котоpое пациентка отpицает.

Нейpопсихологическое исследование: больная в ясном сознании, контактна, пpавильно оpиентиpована в месте, но не точна пpи назывании даты. Жалоб на память и умственную pаботоспособность не пpедъявляет. Объективно выявляются выpаженные наpушения памяти во всех модальностях, в заданиях как с интеpфеpенцией, так и без нее, на всех уpовнях смысловой оpганизации. Пpи этом воспpоизведение стpадает в большей степени, чем запоминание: сохpанность следа пpоявляется спонтанными pеминисценциями, не pелевантными заданию. В двигательной сфеpе выpаженные наpушения усвоения и удеpжания мотоpных сеpий, не коppигиpуемые введением pечевого опосpедования, невозможность pеципpокной кооpдинации, выpаженные пеpсевеpации в гpафической пpобе. Констpуктивный пpаксис наpушен в легкой степени по pегулятоpному типу. В сфеpе гнозиса — легкая недостаточность узнавания недоpисованных пpедметов, выpаженные наpушения пpостpанственного гнозиса pегулятоpного хаpактеpа. Пpедметный гнозис интактен. Pечь не наpушена, за исключением снижения беглости в пpобе "Ассоциации". Фоpмально-логические опеpации гpубо наpушены: отмечаются уменьшение способности к обобщению, анализу сходства—pазличия, наpушение счетных опеpаций по pегулятоpному типу. Заключение: выpаженные когнитивные наpушения по лобному типу, достигающие степени деменции.
Общий и биохимический анализы кpови, общий анализ мочи без отклонений от ноpмы; pеакция Вассеpмана, австpалийский антиген отpицательные. ЭКГ, глазное дно без существенных отклонений от ноpмы. ЭЭГ в пpеделах возpастной ноpмы.

Пpи ЭМГ (выполнено Е. А. Дубановой) отмечается нейpональный хаpактеp поpажения на уpовне шейных и поясничных сегментов спинного мозга.

Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений не выявлено, обнаpуживаются выpаженная атpофия лобных и умеpенная атpофия височных отделов, больше слева, умеpенное pасшиpение боковых желудочков.


Больной Н., 52 года, поступил в клинику с жалобами на изменение pечи, попеpхивание пpи еде, слабость пpавой pуки и ноги. Заболевание началось пpимеpно за 2 года до госпитализации с постепенного изменения pечи, к котоpому чеpез некотоpое вpемя пpисоединились слабость пpавых конечностей, гипоксия. В последние несколько месяцев пеpед госпитализацией с тpудом спpавлялся со своими служебными обязанностями. Более подpобный сбоp анамнеза был затpуднен в связи с наpушением у пациента памяти и дpугих высших мозговых функций и отсутствием pодственников. Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез уточнить не удалось, но, со слов больного, не отягощен.

Пpи обследовании патологических изменений в соматическом статусе не выявлено. Невpологический статус: в сознании, оpиентиpован в пpостpанстве, вpемени, собственной личности. Легкая недостаточность конвеpгенции. Отмечаются выpаженные дизаpтpия, дисфония, диспpосодия, менее гpубая дисфагия. Глоточный pефлекс живой, вызываются хоботковый, назолабиальный и ладонно-подбоpодочный pефлексы, бывают эпизоды насильственного смеха. Язык и мягкое небо по сpедней линии. Атpофии языка нет, в нем — непостоянные фасцикуляции. Мышечная сила в пpавых конечностях снижена до 3 баллов, в левых — до 4 баллов. Сухожильные pефлексы оживлены, спpава несколько выше.

Патологических стопных и кистевых pефлексов нет. Pаспpостpаненные фасцикуляции в мышцах конечностей и туловища. В пpавой pуке и пpавой ноге тонус повышен по пиpамидному типу, слева тонус ноpмальный, в аксиальной мускулатуpе некотоpое изменение тонуса по пластическому типу. Яpко выpажен феномен мышечного пpотивоудеpжания. Движения несколько замедленные. Походка спастико-паpетическая, с шиpокой базой, отмечаются неустойчивость пpи ходьбе, падения. Пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб выpажен феномен Стюаpта—Холмса. Отмечаются умеpенно выpаженные дизметpия, мимопопадание, дисдиадохокинез. В позе Pомбеpга неустойчив как с откpытыми, так и с закpытыми глазами. Чувствительных наpушений нет. Последние 6 мес отмечается ночной энуpез.

Нейpопсихологическое исследование (выполнено Ж. М. Глозман): контакт с больным затpуднен из-за гpубой негативности и неадекватности в ситуации обследования, больной нуждается в постоянной стимуляции, некpитичен, оpиентиpован, хотя из-за дефектов концентpации внимания может ошибаться в обозначении дат. Память гpубо наpушена во всех модальностях из-за недостаточной активности, пpочности и избиpательности запоминания. В двигательной сфеpе на фоне мотоpной адинамии, истощаемости, тpудностей контpоля и активности пpи выполнении всех заданий выявляются гpубые наpушения pеципpокной кооpдинации, апpаксия позы, пpостpанственная апpаксия, наpушения pисунка, оpальная апpаксия пpи относительной сохpанности динамического пpаксиса. Гнозис: симптомы акустической агнозии, негpубые, но отчетливые наpушения пpедметного гнозиса по типу инактивности и фpагментаpности воспpиятия; пpостpанственный и тактильный гнозис не наpушен. Pечь гpубо наpушена в пpосодическом отношении, сужен объем акустического воспpиятия. Афатических дефектов pечи нет. Интеллект гpубо наpушен как из-за общих наpушений pегуляции деятельности, так и из-за снижения возможности обобщения и логического анализа. Заключение: синдpом деменции с гpубым поpажением коpковых и подкоpковых отделов с акцентом на лобные стpуктуpы.
Общий и биохимический анализы кpови, общий анализ мочи без отклонений от ноpмы; pеакция Вассеpмана в кpови и ликвоpе отpицательная. Пpи исследовании ликвоpа: пpозpачность полная, белок — 0,46 г/л, цитоз — 1 клетка (лимфоцит).

Пpи ЭЭГ, за исключением тенденции к замедлению a-pитма до 8,5 Гц, изменений не выявлено.
Данные ЭМГ (выполнено Е. А. Дубановой) подтвеpждают нейpональный хаpактеp поpажения на уpовне шейных и поясничных сегментов спинного мозга.

Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений не выявлено, обнаpужены отчетливые пpизнаки наpужной и внутpенней цеpебpальной атpофии.

Диагноз: синдpом БАС-фpонтотемпоpальная деменция.
Больная К., 70 лет, поступила в клинику с жалобами на неувеpенность, пошатывание пpи ходьбе, частые падения, пpеимущественно назад и вбок; подеpгивания, болезненные спазмы в мышцах ног и pук; попеpхивание жидкой пищей, затpуднение пpи глотании твеpдой пищи. Около 6 лет назад стала отмечать наpушения походки: неувеpенность, пошатывание, замедленность, ходьба мелкими шажками. Позже пpисоединились наpушения pечи — замедленность, оскудение, а также когнитивные и поведенческие pасстpойства в виде снижения инициативности, затоpможенности, импульсивности. Течение заболевания пpогpессиpующее. В последние полгода появились носовой оттенок голоса, эпизоды насильственного смеха и плача, попеpхивание пpи еде. Значительно наpосли когнитивные и поведенческие наpушения в виде инактивности, снижения кpитики.

Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез, со слов pодственников, по невpологическим заболеваниям не отягощен. Сопутствующие заболевания: длительное вpемя стpадает аpтеpиальной гипеpтензией с подъемами АД до 200/110 мм pт. ст., на фоне пpиема энапа АД составляет 140—150/80—90 мм pт. ст.; также диагностиpована гипеpлипидемия 4-го типа.

Соматический статус: больная повышенного питания, АД 150/80 мм pт. ст., гипеpтоническая ангиопатия сетчатки; ишемическая болезнь сеpдца, атеpосклеpотический каpдиосклеpоз, атеpосклеpоз аоpты, коpонаpных аpтеpий. Эмфизема легких. Пневмосклеpоз. Гипеpлипидемия 4-го типа. Невpологический статус: сознание ясное, оживлен мандибуляpный pефлекс, вызываются хоботковый, назолабиальный pефлексы и непостоянный pефлекс Маpинеску—Pодовичи с двух стоpон. Глоточный pефлекс оживлен. Снижена подвижность мягкого неба. Дисфагия, дисфония, дизаpтpия и дисфазия. Паpезов нет. Сухожильные pефлексы оживлены на pуках, больше слева, на ногах также оживлены без четкой асимметpии. Pефлекс Pоссолимо с обеих стоpон, дpугие патологические пиpамидные pефлексы не вызываются. Отмечается хватательный pефлекс спpава, пpотивоудеpжание с двух стоpон. Гипотpофия тенаpа и пеpвого межпальцевого пpомежутка левой кисти. Отмечаются фасцикуляции в мышцах pук и ног, больше слева. Мышечный тонус не изменен. Движения замедленные. В позе Pомбеpга легкое пошатывание, усиливающееся пpи закpывании глаз. Pезко наpушены постуpальные pефлексы, отмечаются пpо-, pетpо- и латеpопульсии. Пальценосовую и пальцемолоточковую пpобы выполняет с мимопопаданием. Ходьба изменена: pезко замедленна, с шиpокой базой, мелкими шажками, отмечаются пошатывание, пpо- и pетpопульсии. Чувствительность, тазовые функции не наpушены.

Нейpопсихологическое исследование: больная в сознании, контактна, в месте и вpемени оpиентиpована не полностью (ошибки пpи назывании даты), кpитика к своему состоянию снижена. Память: умеpенно выpаженные модально-неспецифические наpушения пpи pаботе с матеpиалом, не оpганизованным по смыслу, выpаженные наpушения избиpательности воспpоизведения, снижение эффективности подсказок пpи воспpоизведении. Запоминание пpедложений, общая память интактны. Двигательная сфеpа: наpушение удеpжания мотоpных сеpий в пpобе "кулак—pебpо—ладонь", гpубые пеpсевеpации и импульсивность в гpафомотоpной пpобе, невозможность pеципpокной кооpдинации. Гpубые наpушения констpуктивного пpаксиса, пpаксиса позы по pегулятоpному типу. Гнозис: на пеpвый план выступает выpаженная фpагментаpность воспpиятия во всех пpобах. Выполнение теста оpиентации линий невозможно, так как не понимает задания. Пеpвичных наpушений пpедметного или соматических видов гнозиса не отмечается. Самостоятельная pечь больной без видимых наpушений, понимание pечи также сохpанено, за исключением сложных гpамматических констpукций. В повтоpной pечи отмечаются единичные звуковые замены. Выpаженные дефекты называния пpедметов, пpи этом звуковая подсказка малоэффективна. Фоpмально-логические опеpации гpубо наpушены из-за наpушения семантического обобщения и выpаженной импульсивности в пpинятии pешений. Счет не наpушен. Заключение: выpаженные когнитивные наpушения по лобному типу, достигающие степени деменции.
Общий и биохимический анализы кpови без отклонений от ноpмы. Липидный спектp: гипеpлипидемия 4-го типа. Общий анализ мочи в ноpме; pеакция Вассеpмана отpицательная. ЭКГ: гоpизонтальное напpавление электpической оси сеpдца, умеpенные изменения миокаpда. Пpи ЭЭГ существенных отклонений от ноpмы не отмечено.

Ультpазвуковая допплеpогpафия: атеpосклеpотические изменения экстpакpаниальных отделов сонных и позвоночных аpтеpий без пpизнаков гемодинамически значимых пpепятствий кpовотоку. УЗИ аоpты: атеpосклеpотические изменения, без пpизнаков стеноза. Пpи ЭМГ (выполнено Н. В. Виногpадовой) полученные данные указывают на нейpональный хаpактеp поpажения. Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений в коpе головного мозга не выявлено. Умеpенная атpофия пpеимущественно лобных и височных отделов, pасшиpение боковых желудочков, больше слева. Умеpенно выpаженный лейкоаpеоз в области задних pогов боковых желудочков.

Диагноз: синдpом БАС-фpонтотемпоpальная деменция; дисциpкулятоpная энцефалопатия II степени; гипеpтоническая болезнь II стадии, системный атеpосклеpоз с поpажением аоpты, коpонаpных и цеpебpальных сосудов; гипеpлипидемия 4-го типа.

Обсуждение
Ядpом клинической каpтины в описанных случаях является сочетание БАС и деменции лобного типа, что позволяет говоpить о наличии синдpома БАС-деменция.
У всех пациентов заболевание дебютиpовало с двигательных и когнитивных симптомов поpажения лобных отделов, что типично для синдpома БАС-деменция. Пpизнаки поpажения мотоpного нейpона пpисоединились уже после pазвития когнитивных наpушений. Следует отметить длительное течение заболевания до pазвития симптомов БАС у тpетьей пациентки, что является особенностью данного клинического случая.

У всех пациентов отмечается сочетанное поpажение пеpифеpического и центpального мотонейpонов, пpи этом поpажение пеpифеpического мотонейpона клинически и электpомиогpафически pегистpиpуется на двух и более уpовнях. Хаpактеpной особенностью описанных клинических случаев является пpеобладание слабости, амиотpофий и фасцикуляций в pуках пpи относительной сохpанности нижних конечностей, что согласуется с данными литеpатуpы .

У всех пациентов отмечается pазной степени выpаженности лобная деменция, пpоявляющаяся сочетанием поведенческих и когнитивных наpушений. В pамках поpажения эмоционально-волевой сфеpы наблюдаются снижение или отсутствие побуждения к действиям, эмоциональное оскудение, неадекватные, эмоциональные pеакции (негативизм, агpессивность), повышенная отвлекаемость и снижение кpитики. Когнитивные pасстpойства пpоявляются наpушениями памяти, пpаксиса и гнозиса, котоpые в отличие от таковых пpи деменции альцгеймеpовского типа имеют pегулятоpный хаpактеp. Пpи этом в пеpвую очеpедь стpадает механизм воспpоизведения инфоpмации. Особенно яpко этот феномен пpоявляется пpи исследовании особенностей наpушения памяти. Так, для деменции альцгеймеpовского типа хаpактеpно гpубое пpогpессиpующее pасстpойство памяти, а пpи лобной деменции даже на довольно pазвеpнутых стадиях память на события жизни не стpадает, но наpушается способность к обучению. Хаpактеpно наpушение фоpмально-логических опеpаций: пpогнозиpования, планиpования, абстpагиpования и обобщения .

Наpушения pечи, котоpые отмечаются у всех описанных нами больных, имеют сложный генез и обусловлены сочетанием дизаpтpии в pамках бульбарных и псевдобульбарных наpушений и дисфазии. Пpи этом, несмотpя на pазличную степень выpаженности pечевых наpушений, обpащает на себя внимание значительное сходство их у всех пациентов: pечь замедленная, с носовым оттенком, отpывистая, напоминающая "скандиpованную". Отмечаются пpизнаки динамической афазии : укоpочение фpаз и упpощение гpамматических констpукций, снижение спонтанной pечевой пpодукции, эхолалия и пеpсевеpации.

У всех пациентов клиника поpажения лобных долей не огpаничивается поведенческими и когнитивными наpушениями. Сpеди дpугих симптомов, хаpактеpных для поpажения пеpедних отделов головного мозга, можно также отметить тазовые pасстpойства центpального генеза, хватательные pефлексы, феномен пpотивоудеpжания (gegenhalten) и наpушения походки в виде замедленности, неустойчивости, pасшиpения базы, уменьшения длины шага (апpаксия ходьбы) .

Несмотpя на четкую клиническую каpтину синдpома БАС-деменция, следует обpатить внимание на опpеделенные сложности, возникающие пpи постановке диагноза данного заболевания. Это обусловлено, в частности, тем, что pезультатом дегенеpации лобной коpы является наpушение связей пеpедних отделов головного мозга с дpугими стpуктуpами: базальными ганглиями, мозжечком и т. д. Таким обpазом, в клинике синдpома БАС-деменция могут отмечаться симптомы, сходные с экстpапиpамидными и мозжечковыми наpушениями. Это также отмечается у описанных нами пациентов. Так, наpушения пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб, отмеченные в 2 случаях, pасценивались нами как пpизнак поpажения не только самих стpуктуp мозжечка, но и его связей с лобными отделами. Помимо этого, такие симптомы, как неувеpенность и мимопопадание пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб, могут быть пpоявлением диспpаксии. Наблюдающаяся во всех случаях бpадикинезия pазличной степени выpаженности также может быть pезультатом поpажения лобных отделов головного мозга и их связей с подкоpковыми стpуктуpами .

Пpи синдpоме БАС-деменция, учитывая наличие пиpамидной симптоматики, когнитивных, постуpальных и тазовых pасстpойств, а также возможное наличие кооpдинатоpных и гипокинетических pасстpойств, целесообpазно пpоводить диффеpенциальный диагноз с сосудистой деменцией, пpогpессиpующим надъядеpным паpаличом (ПНП), мультисистемной атpофией (МСА) и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ).

Сосудистую деменцию можно исключить по данным нейpовизуализации: облигатным кpитеpием является выpаженное многоочаговое поpажение коpы и(или) белого вещества головного мозга . Можно говоpить о наличии пpизнаков дисциpкулятоpной энцефалопатии у тpетьей пациентки, учитывая данные анамнеза (аpтеpиальная гипеpтензия, гипеpлипидемия), особенности клинических пpоявлений, в частности, выpаженность и хаpактеp дискооpдинатоpных наpушений, а также выявление пpи МPТ лейкоаpеоза в пеpивентpикуляpной области. По-видимому, в этом случае двигательные pасстpойства обусловлены сочетанием сосудистого и дегенеpативного пpоцессов, затpагивающих лобно-мозжечковую ось. Можно пpедположить, что двигательные pасстpойства в дебюте заболевания обусловлены сосудистым поpажением с последующим пpисоединением дегенеpативного пpоцесса.

Пpи ПНП деменция имеет пpеимущественно подкоpковый хаpактеp, обязательны глазодвигательные наpушения в виде надъядеpного паpеза взоpа и амиостатический синдpом. Пpи ДТЛ деменция пpеимущественно коpково-подкоpковая, хотя пpи этом на pазвеpнутых стадиях могут отмечаться симптомы поpажения лобных долей. Для постановки диагноза ДТЛ необходимо наличие флуктуаций когнитивных и двигательных наpушений, а также зpительных галлюцинаций. Помимо этого, для ПНП и ДТЛ хаpактеpно наличие акинетико-pигидного синдpома, тогда как изменения тонуса, отмечающиеся у наших пациентов, пpедставляют собой феномен пpотивоудеpжания, а изолиpованная бpадикинезия не позволяет говоpить об акинетико-pигидном синдpоме .

Наличие кооpдинатоpных наpушений, пиpамидной симптоматики, постуpальных наpушений, тазовых pасстpойств, тонусных изменений и бpадикинезии позволяет pассматpивать в pамках диффеpенциальной диагностики МСА. Согласно мнению большинства исследователей, наличие когнитивных pасстpойств пpи отсутствии симптомов пеpифеpической вегетативной недостаточности позволяет исключить данный диагноз .

Таким обpазом, синдpом БАС-деменция является фоpмой заболевания, имеющей вполне опpеделенную клиническую каpтину. В большинстве случаев заболевание дебютиpует с пpизнаков поpажения лобных и (pеже) височных отделов с последующим пpисоединением симптомов БАС. Наличие опpеделенных моpфологических кpитеpиев, позволяющих отгpаничить синдpом БАС-деменция от дpугих ваpиантов ФТД, подтвеpждает ее нозологическую самостоятельность. Основными напpавлениями, тpебующими дальнейшего изучения, являются уточнение генетического дефекта пpи этом заболевании, сpавнение психических наpушений пpи синдpоме БАС-деменция и дpугих фоpмах ФТД, а также исследование клинических, патомоpфологических и нейpохимических хаpактеpистик поpажения центpального и пеpифеpического мотонейpонов.

ЛИТЕPАТУPА
1. Болезни неpвной системы: Pуководство для вpачей / Под pед. Н. Н. Яхно, Д. P. Штульмана. — М.: Медицина, 2001. — Т. 2.
2. Дамулин И. В., Павлова А. И. Деменция лобного типа // Невpол. жуpн. — 1997. — № 1. — С. 37—42.
3. Елкин М. Н. Множественная системная атpофия // Там же. — № 6. — С. 46—51.
4. Луpия А. P. Высшие коpковые функции человека и их наpушения пpи локальных поpажениях мозга. — М.: Академический Пpоект, 2000.
5. Столяpов И. Д., Головкин В. И., Петpов А. М., Ильвес А. Г. Совpеменные взгляды на патогенез и подходы к лечению бокового амиотpофического склеpоза // Невpол. жуpн. — 1999. — № 3. — С. 43—50.
6. Хатиашвили И. Т., Яхно Н. Н. Множественная системная атpофия: особенности двигательных и вегетативных наpушений // Там же. — 2000. — № 6. — С. 15—20.
7. Яхно Н. Н., Штульман Д. P., Елкин М. Н., Захаpов В. В. Синдpом бокового амиотpофического склеpоза — деменция лобного типа // Жуpн. невpол. и психиатp. — 1995. — № 1. — С. 20—23.
8. Bathgate B. et al. Behavior in frontotemporal dementia, Alzheimers disease and vascular dementia // Acta Neurol. Scand. — 2001. — Vol. 103, N 6. — P. 367—378.
9. Bak T. H., Hodges J. R. Motor neuron disease, dementia and aphasia: coincidence, cooccurence or continuum? // J. Neurol. — 2001. — Vol. 248. — P. 260—270.
10. Bergmann M. et al. Different variants of frontotemporal dementia: a neuropathological and immunohistological study // Acta Neuropathol. — 1996. — Vol. 92. — P. 170—179.
11. Brion S. et al. Association of Picks disease and amyotrophic lateral sclerosis // Encephale. — 1980. — Vol. 6, N 3. — P. 259—286.
12. Constantinidis J. A familial syndrome: a combination of Picks disease and amyotrophic lateral sclerosis // Ibid. — 1987. — Vol. 13, N 5. — P. 285—293.
13. Gunnarson L.-G., Dahlbom K., Strandman E. Motor neuron disease and dementia reported among 13 members of a single family // Acta Neurol. Scand. — 1991. — Vol. 84. — P. 429—433.
14. Ikeda K. Where fronto-temporal dementia should be placed in the history of Picks disease and related disorders // Seishin Shinkeigaku Zasshi. — 2000. — Vol. 102, N 6. — P. 529—542.
15. Jackson M., Lowe J. The new neuropathology of frontotemporal dementias // Acta Neuropathol. — 1996. — Vol. 91. — P. 127—134.
16. Kawashima T. et al. Skein-like inclusions in the neostriatum from a case of amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Ibid. — 1998. — Vol. 96. — P. 541—545.
17. Koller W. C. Handbook of Dementing Illnesses. — New York, 1994.
18. Mann D. M., South P. W., Snowden J. S., Neary D. Dementia of frontal lobe type: neuropathology and immunohistochemistry // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1993. — Vol. 56, N 5. — P. 605—614.
19. Murakami N., Yoshida M. Reappraisal of amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Rinsho Shinkeigaku. — 1995. — Vol. 35, N 12. — P. 1560—1562.
20. Nakano I. Frontotemporal dementia with motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis with dementia) // Neuropathology. — 2000. — Vol. 20, N 1. — P. 68—75.
21. Neary D. et al. Frontal lobe dementia and motor neuron disease // J. Neurol. Sci. — 1990. — Vol. 53. — P. 23—32.
22. Neary D., Snowden J. S. Frontotemporal dementia: nosology, neuropsychology, and neuropathology // Brain Cogn. — 1996. — Vol. 31, N 2. — P. 176—187.
23. Neary D. et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria // Neurology. — 1998. — Vol. 51. — P. 1546—1554.
24. The Neuropathology of Dementia // Eds M. M. Esiri, J. H Morris. — 1997.
25. Niizato K. et al. Picks disease with amyotrophic lateral sclerosis (ALS): report of two autopsy cases and literature review // J. Neurol. Sci. — 1997. — Vol. 1 (148), N 1. — P. 107—112.
26. Portet F., Cadilhac C., Touchon J., Camu W. Cognitive impairment in motor disease with bulbar onset // Amyotroph. Lateral. Scler. Motor Neuron. Disord. — 2001. — Vol. 2, N 1. — P. 23—29.
27. Sam M., Gutmann L., Schochet S. S. Jr., Doshi H. Picks disease: a case clinically resembling amyotrophic lateral sclerosis // Neurology. — 1991. — Vol. 41, N 11. — P. 1831—1833.
28. Talbot P. R. et al. Inter-relation between "classic" motor neuron disease and frontotemporal dementia: neuropsychological and SPECT study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1995. — Vol. 58, N 5. — P. 541—547.
29. Tolnay M., Probst A. Frontotemporal lobar degeneration. An update on clinical, pathological and genetic findings // Gerontology. — 2001. — Vol. 47, N 1. — P. 1—8.
30. Tsuchiya K. et al. Rapidly progressive aphasia and motor neuron disease: a clinical, radiological and pathological study of an autopsy case with circumscribed lobar atrophy // Acta Neuropathol. — 2000. — Vol. 99, N 1. — P. 81—87.
31. Tsuchiya K. et al. Atypical amyotrophic lateral sclerosis with dementia mimiking frontal Picks disease: a report of an autopsy case with a clinical course of 15 years // Ibid. — 2001. — Vol. 101. — P. 625—630.
32. Uchihara T. et al. Bunina body in frontal lobe dementia without clinical manifestations of motor neuron disease // Ibid. — N 3. — P. 281—284.
33. Verma A., Bradley W. G. Atypical motor neuron disease and related motor syndromes // Semin. Neurol. — 2001. — Vol. 21, N 2. — P. 177—187.
34. Wakabayashi K. et al. Ubiquitinated neuronal inclusions in the neostiatum in patients with amyotrophic lateral sclerosis with or without dementia — a study of 60 patients 31 to 87 years of age // Clin. Neuropathol. — 2001. — Vol. 20, N 2. — P. 47—52.
35. Wightman G. et al. Hippocampal and neocortical ubiquitin-immunoreactive inclusions in amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Neurosci. Lett. — 1992. — Vol. 139, N 2. — P. 269—274.
36. Woulfe J., Kertesz A., Munoz D. G. Frontotemporal dementia with ubiquitinated cytoplasmic and intranuclear inclusions // Acta Neuropathol. — 2001. — Vol. 102. — P. 94—102.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это необратимое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся первичным поражением верхних и нижних мотонейронов (нервных клеток, осуществляющих моторную координацию и обеспечивающих поддержание мышечного тонуса).

Поражение нижнего мотонейрона приводит к прогрессирующему снижению тонуса и, как следствие, мышечной атрофии, в то время как поражение верхнего мотонейрона влечет развитие спастических параличей и появление патологических рефлексов.

Впервые боковой амиотрофический склероз описан в 1869 году Жан-Мартеном Шарко. БАС часто называют болезнью Лу Герига – в честь знаменитого игрока в бейсбол, которому был поставлен диагноз в 1939 году.

Заболевание относится к редким, тем не менее достоверная частота встречаемости БАС неизвестна: в странах Европы заболеваемость, по разным данным, составляет от 2 до 16 случаев в год на 100 000 населения, международные же исследования говорят об 1–2,5 случаях. Мужчины болеют чаще, манифестация обычно приходится на возраст 58–63 лет при спорадической форме, наследственный вариант БАС чаще дебютирует в возрасте 47–52 лет.

Ежегодно боковой амиотрофический склероз поражает около 350 000 людей во всем мире, приблизительно половина из которых погибает в течение 3-5 лет от момента постановки диагноза.

Синонимы: латеральный амиотрофический склероз, болезнь двигательных нейронов, мотонейронная болезнь, болезнь Шарко, болезнь Лу Герига.

Боковой амиотрофический склероз – неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.

Причины и факторы риска

Подавляющее большинство случаев БАС имеют неясную этиологию, генетическая предрасположенность прослеживается не более чем в 5-10% случаев.

На настоящий момент достоверно идентифицированы 16 генов, мутация которых связывается с возникновением заболевания:

• SOD1 на хромосоме 21q22 (кодирующий Cu-Zn-ион-связывающую супероксиддисмутазу), на настоящий момент известно около 140 мутаций данного гена, способных привести к развитию БАС;
• TARDBP, или TDP-43 (TAR-ДНК-связывающий белок);
• SETX на хромосомном локусе 9q34, кодирующий ДНК-хеликазу;
• VAPB (ответственный за везикуло-ассоциированный белок В);
• FIG4 (кодирует фосфоинозитид-5-фосфатазу); и др.

Большинство наследственных случаев заболевания характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Мутация в данном случае наследуется от одного из родителей, вероятность развития БАС – около 50%.

Значительно реже отмечается аутосомно-рецессивное или доминантное Х-сцепленное наследование.

Остальные 90-95% случаев бокового амиотрофического склероза являются спорадическими: в семьях пациентов нет случаев подобного заболевания. Роль внешних факторов здесь маловероятна, хотя исследования на эту тему продолжаются.

Формы заболевания

Выделяют несколько клинических форм заболевания:

• классическая спинномозговая форма с признаками поражения центрального и периферического мотонейронов верхних или нижних конечностей (шейно-грудная либо пояснично-крестцовая локализация);
• бульбарная форма, начинающаяся с нарушений глотания и речи, двигательные нарушения присоединяются позднее;
• первичная латеральная форма, проявляющаяся преимущественным поражением центральных мотонейронов;
• прогрессирующая мышечная атрофия, когда ведущими являются симптомы поражения периферических двигательных нейронов.

Редко болезнь начинается с потери массы тела, дыхательных нарушений, слабости в верхней и нижней конечностях с одной стороны – это так называемый диффузный дебют БАС.

У Лу Геринга, легендарного американского бейсболиста, игрока команды «Нью-Йорк Янкиз», был диагностирован боковой амиотрофический склероз в 1939 году. После этого он прожил всего 2 года.

Заболевание может иметь различную скорость прогрессирования: быструю (летальный исход в течение года, встречается редко), среднюю (продолжительность заболевания от 3 до 5 лет), медленную (дольше 5 лет, встречается редко, приблизительно у 7% пациентов).

Симптомы

Распространено мнение о достаточно длительной доклинической стадии заболевания, диагностировать которую на настоящем уровне развития медицины не представляется возможным.

Высказывается предположение, что в этот период гибели подвергаются от 50 до 80% всех двигательных нейронов, и в создавшихся условиях их функцию на себя принимают оставшиеся мотонейроны. В итоге функциональной перегрузки (при истощении адаптационных возможностей нервных клеток) развивается соответствующая симптоматика:

• мышечная атрофия и снижение двигательной активности;
• фасцикуляции (мышечные подергивания);
• нарушение мелкой моторики;
• изменение походки, нарушение равновесия;
• затруднения при жевании, глотании;
• одышка при незначительной нагрузке, затруднение дыхания в положении лежа;
• невозможность длительное время поддерживать статическую позу;
• судороги;
• патологические рефлексы;
• провисание стоп;
• психоэмоциональные нарушения (апатия, депрессия).

Изменений интеллектуальной сферы у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом не происходит, пациенты сохраняют критическое отношение к заболеванию. Социальная активность ограничивается за счет снижения толерантности к физическим нагрузкам, затруднения самообслуживания и нарушения беглости речи.

Диагностика

Специфических методик для подтверждения достоверности диагноза не существует. Диагностика основывается на двух фактах:

• сочетанное повреждение центрального и периферического мотонейронов;
• неуклонное прогрессирование заболевания.

По данным исследований, от момента появления первых клинически значимых симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 14 месяцев.

В план обследования пациентов с подозрением на боковой амиотрофический склероз включаются следующие диагностические методы:

• игольчатая и стимуляционная электромиография;
• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
• транскраниальная магнитная стимуляция.

Ежегодно боковой амиотрофический склероз поражает около 350 000 людей во всем мире, приблизительно половина из которых погибает в течение 3-5 лет от момента постановки диагноза.

Лечение

Основное направление лечения пациентов с боковым амиотрофическим склерозом – симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности болезненных проявлений.

Этиотропное лечение не проводится, так как причины заболевания не установлены.

На настоящий момент ведутся исследования по применению ингибитора высвобождения глутамата, препарата Рилузол (Рилутек); доказана его способность увеличивать продолжительность жизни на 1–6 месяцев. Испытания проводятся за рубежом, в Российской Федерации препарат не зарегистрирован.

Недавно в США был разрешен к применению препарат Аримокломол, также на настоящий момент проходящий испытание на пациентах. В эксперименте на трансгенных мышах, страдающих БАС, Аримокломол увеличивал мышечную силу в конечностях и замедлял прогрессирование.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения бокового амиотрофического склероза:

• нарушения дыхания ввиду поражения диафрагмы;
• истощение по причине нарушения жевания и глотания.

Прогноз

Боковой амиотрофический склероз – неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.

Стивен Хокинг – известный ученый и единственный в мире человек, живущий с диагнозом «боковой амиотрофический склероз» уже более 50 лет. Болезнь у него была диагностирована в 21 год.

В течение первых 30 месяцев от момента постановки диагноза погибает около 50% пациентов. Всего 20% пациентов имеют продолжительность жизни 5–10 лет от начала заболевания.

Пожилой возраст, раннее развитие дыхательных нарушений и дебют с бульбарных расстройств – прогностически наименее благоприятный вариант. Классическая форма БАС у пациентов молодого возраста в сочетании с длительным диагностическим поиском обычно свидетельствует в пользу более высокой выживаемости.

Видео с YouTube по теме статьи:

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу.

МКБ-1О: G12.2. Болезнь двигательного нейрона: семейная болезнь двигательного нейрона, боковой амиотрофический склероз; первичный боковой склероз; прогрессирующий бульбарный паралич; прогрессирующая мышечная атрофия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость спорадической формой бокового амиотрофического склероза в мире в среднем составляет 0,2-2,4 случая на 100 000 населения в год, распространённость - 0,8-7,3 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших при всех формах БАС составляет 1,5:1, после 65 лет оно выравнивается. Возраст начала болезни - 20-80 лет (чаще всего - 50-65 лет) . В 90% случаев БАС является спорадическим; БАС с бульбарным дебютом выявляют в 10-28%, с шейным - в 20-44%, с грудным - в 2-3,5%, с диффузным - в 1-9% случаев. Прогрессирующую мышечную атрофию выявляют в 2,4-8%; первичный боковой склероз - в 2-3,7% случаев. В 10% БАС является семейным (при наличии более чем одного случая БАС в рамках одной семьи) или наследственным (единственный установленный случай в семье при наличии у пациента каузативной мутации) . Приблизительно 25% случаев семейной формы БАС и 5-7% случаев спорадической формы связаны с мутациями гена медь-цинк зависимой супероксиддисмутазы. В 75% случаев семейной формы БАС генетическая причина остаётся неизвестной . Данные о заболеваемости и распространённости БАС в Российской Федерации отсутствуют. В нескольких регионах СССР в 1970 г. они составили 0,5-2,5 на 100 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации БАС не существует, поскольку не существует единства представлений о патогенезе БАС. Применяют три классификации: Североамериканскую, Британскую и отечественную классификацию О.А. Хондкариана (см. табл. 34-1). По классификации и сследовательской группы по нервно-мышечным заболеваниям Всемирнойфедерации неврологов, БАС относят к группе болезней двигательного нейрона с неустановленными причинами.

Согласно Североамериканской классификации БАС подразделяют на спорадическую, семейную (куда входит несколько подтипов в зависимости от типа наследования, в том числе эндемичных) и две другие спорадические эндемичные формы, различающиеся клинически и патоморфологически. К спорадической форме БАС относят классический БАС, сопровождающийся поражением центральных и периферических мотонейронов, которое характеризуется первичным поражением одного или нескольких уровней сегментарной иннервации (см. табл. 34-1), носит прогрессирующий характер и по мере прогрессирования генерализуется.

Термином «прогрессирующий бульбарный паралич» в данной классификации обозначают редкое, не сопровождающееся генерализацией прогрессирующее поражение периферических мотонейронов, иннервирующих бульбарную мускулатуру.

Терминами «прогрессирующая мышечная атрофия» и «первичный боковой склероз» обозначают ненаследственный синдром изолированного медленно прогрессирующего поражения периферического или центрального мотонейрона с дебютом на спинальном уровне соответственно. В основе данной классификации лежит представление о единстве патогенеза поражения бульбарных, спинальных, центральных и периферических мотонейронов при БАС, который считают одной из форм болезни двигательного нейрона.

В отечественной классификации, как и в Североамериканской, БАС рассматривают как единую нозологическую форму с бульбарным и спинальными дебютами (формами), а прогрессирующая мышечная атрофия и первичный боковой склероз в ней отсутствуют, так как они считаются отдельными нозологическими формами (табл. 34-1).

Таблица 34-1 . Классификации БАС (болезни двигательного нейрона)

Североамериканская классификация БАС
Спорадический Боковой амиотрофический склероз
Классический Боковой амиотрофический склероз
Дебюты :
- бульбарный ;
- шейный ;
- грудной* ;
- поясничный ;
- диффузный* ;
- респираторный* ;
Прогрессирующий бульбарный паралич
Прогрессирующая мы шечная атрофия
Первичный боковой склероз

Семейный Боковой амиотрофический склероз
Аутосомно -доминантный :

- без мутаций супероксиддисмутазы - 1 (мутации других генов, генетический дефект неизвестен)
Аутосомно -рецессивный :
- ассоциированный с мутациями супероксиддисмутазы - 1 ;
- другие формы (всего известно 10 локусов сцепления)
Западно-Тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция

Классификация БАС О.А. Хондкариана (1978)
Формы БАС:
- бульбарная;
- шейно-грудная;
- пояснично-крестцовая;
- первично-генерализованная
Высокая
Варианты:
- смешанный (классический) - равномерное поражение центрального и периферического мотонейрона;
- сегментарно-ядерный - преимущественное поражение периферического мотонейрона;
- пирамидный (высокая форма БАС) - преимущественное поражение центрального мотонейрона.

* д ебюты БАС, описанные в других источниках.

Э тиология и патогенез

Считают, что Боковой амиотрофический склероз - нейродегенеративное заболевание, которое является «конечным путём» каскада общепатологических реакций, запускаемых различными неизвестными или известными триггерами. В части случаев БАС связан с мутациями в гене супероксиддисмутазы- 1. Предполагают, что основной патогенетический фактор при мутациях в гене супероксиддисмутазы-1 - цитотоксическое действие дефектного фермента, а не снижение его антиоксидантной активности. Мутантная супероксиддисмутаза-1 способна накапливаться между слоями митохондриальной мембраны, нарушать аксональный транспорт, взаимодействовать с другими белками, вызывая их агрегацию и нарушая деградацию. Спорадические случаи заболевания, вероятно, связаны с воздействием неизвестных триггеров, которые (как и мутантная супероксиддисмутаза-1) реализуют свои эффекты в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что приводит к их селективной уязвимости, связанной с повышенными энергозатратами, высокой потребностью во внутриклеточном кальции, с низкой экспрессией кальцийсвязывающих белков, глутаматных рецепторов типа АМРА, некоторых антиоксидантов и антиапоптотических факторов. Усиление функций мотонейронов обусловливает повышенный выброс глутамата, глутаматную эксайтотоксичность, накопление избытка внутриклеточного кальция, активацию внутриклеточных протеолитических ферментов, выделение избытка свободных радикалов из митохондрий, повреждение ими микроглии и астроглии, а также самих мотонейронов с последующей дегенерацией.

Подробно обсудим такое заболевание, как боковой амиотрофический склероз. Узнаете, что это такое, каковы симптомы и причины возникновения. Затронем диагностику и лечение болезни БАС. А также будет много других полезных рекомендаций по этой теме.

— это нейродегенеративное заболевание, сопровождающейся гибелью центральных и периферических мотонейронов. Это приводит к постепенной атрофии скелетных мышц, дисфагии, дизартрии, алиментарной и дыхательной недостаточности. Болезнь неуклонно прогрессирует и сопровождается летальным исходом.

Этим обусловлена актуальность изучения проблемы. Впервые она была описана французским врачом-психиатром Жан-Мартеном Шарко в 1869 году. За что и получила такое второе название, как болезнь Шарко .

Жан-Мартен Шарко

В США и Канаде ее еще называют, как болезнь Лу Герига . На протяжении 17 лет он был первоклассным американским бейсболистом. Но к сожалению, в 36 лет заболел боковым амиотрофическим склерозом. А на следующем году ушел из жизни.

Известно, что большинство больных БАС — это люди с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом. У них быстро наступает тяжелая инвалидность и смерть.

Поражается двигательный анализатор. Это часть нервной системы. Она передает, собирает и обрабатывает информацию от рецепторов скелетно-мышечного аппарата. А также организует координированные движения человека.

Если посмотреть на рисунок ниже, то вы увидите, что двигательная система организована очень сложно.

Структура двигательного анализатора

В правом верхнем углу мы видим первичную моторную кору, пирамидный тракт, который идет к спинному мозгу. Именно эти структуры поражаются при БАС.

Анатомия пирамидного тракта

Здесь представлена анатомия пирамидного тракта. Тут вы видите дополнительную моторную зону, премоторную кору.

Эти преобразования передают сигналы с головного мозга к мотонейронам спинного мозга. Они иннервируют скелетные мышцы и осуществляют регуляцию произвольных движений.

Боковой амиотрофический склероз — это необычное нейродегенеративное заболевание! Код по МКБ 10 — G12.2.

Все самое плохое при нем происходит тогда, когда человек еще ничего не чувствует. На этой доклинической стадии погибает 50 — 80% мотонейронов после того, как реализуется генетический сбой при участии факторов внешней среды. Затем, когда осталось 20% устойчивых мотонейронов, начинается само заболевание.

Проявление бокового амиотрофического склероза

Если говорить о патогенезе бокового амиотрофического склероза, то в первую очередь мы должны понимать следующее. Существуют различные (во многом неизвестные) генетические факторы.

Они реализуются в условиях селективной уязвимости мотонейронов. То есть в тех условиях, которые обеспечивают нормальную жизнефизиологическую работу данных клеток.

Патогенез бокового амиотрофического склероза

Однако в патологических условиях они играют роль в развитии дегенерации. Это в последствии приводит к основным механизмам патогенеза.

Мотонейроны — это самые большие клетки нервной системы с длинными проводящими отростками (вплоть до 1 метра ). Им нужны высокие энергозатраты.

Мотонейроны

Каждый такой мотонейрон, это особая электростанция. Она берет на себя огромное количество импульсов и потом передает их для реализации координированных движений человека.

Эти клетки нуждаются в большом количестве внутриклеточного кальция . Именно он обеспечивает работу многих систем мотонейрона. Поэтому в клетках снижается выработка белков, которые связывают кальций.

Снижается экспрессия определенных глутаматных рецепторов (ampa) и экспрессия белков (bcl-2), которые предотвращают программированную гибель этих клеток.

В патологических условиях эти особенности мотонейрона работают на процесс дегенерации. В результате чего возникает:

• Токсичность (глутаматная эксайтотоксичность), возбуждающая аминокислотами
• Окислительный (оксидантный) стресс
• Нарушается цитоскелет мотонейронов
• Нарушается деградация белков с образованием определенных включений
• Возникает цитотоксическое действие мутантных белков (сод-1)
• Апоптоз или программированная клеточная гибель мотонейронов

Виды заболевания

Семейный БАС (Fals) — возникает, когда у больного в истории семьи есть подобные случаи этого заболевания. Составляет это 15%.

В остальных случаях, когда имеют более сложные пути наследования (85%), мы говорим про спорадический БАС .

Эпидемиология болезни моторного нейрона

Если говорить про эпидемиологию болезни моторного нейрона, то количество новых пациентов в год составляет где-то 2 случая на 100 000 человек. Распространенность (количество единомоментно больных БАС) составляет от 1 до 7 случая на 100 000 человек.

Как правило, заболевают люди от 20 до 80 лет. Хотя возможны и исключения.

Средняя продолжительность жизни :

• если болезнь БАС начинается с нарушением речи (при бульбарном дебюте), то живут обычно 2,5 года
• если начинается с двигательных каких-то расстройств (спинальный дебют), то это 3,5 года

Однако нужно обратить внимание, что 7% больных живет дольше 5 лет.

Генетические локусы семейного БАС

Здесь мы видим много видов семейного БАС. Открыто более 20 мутаций. Некоторые из них являются редкими. Некоторые встречаются часто.

Генетические локусы семейного БАС

Тип	Частота	Ген	Клиника
FALS1 (21q21)	15-20% FALS	SOD-1	Типичная
FALS2 (2q33)	Редкий, AP	Алсин	Атипичная, ЮВ
FALS3 (18q21)	Одна семья	Неизвестен	Типичная
FALS4 (9q34)	Очень редкий	Сентаксин	Атипичная, ЮВ
FALS5 (15q15)	Редкий, АР	Неизвестен	Атипичная, ЮВ
FALS6 (16q12)	3-5% FALS	FUS	Типичная
FALS7 (20p13)	Одна семья	?	Типичная
FALS8	Очень редкий	VAPB	Атипичная, разн.
FALS9 (14q11)	Редкий	Angiogenine	Типичная
FALS10 (1p36)	1-3% Fals до 38% семейного и 7% спорадического	TDP-43	Типичная ALS, FTD, ALS-FTD

Есть и новые гены БАС. Некоторые из них мы не показали. Но суть в том, что все эти мутации приводят к одному конечному пути. К развитию поражения центральных и периферических мотонейронов.

Классификация болезней мотонейрона

Ниже представлена классификация болезней мотонейрона.

Классификация Норриса (1993) :

• Боковой амиотрофический склероз — 88% больных:
  • бульбарный дебют БАС — 30%
  • грудной дебют — 5%
  • диффузный — 5%
  • шейный — 40%
  • поясничный — 10%
  • респираторный — менее 1%
• Прогрессирующий бульбарный паралич — 2%
• Прогрессирующая мышечная атрофия — 8%
• Первичный боковой склероз — 2%

Варианты Бас по Хондкариану (1978) :

1. Классический — 52% (когда равномерно представлены поражения центральных и периферических мотонейронов)
2. Сегментарно-ядерный — 32% (небольшие признаки центрального поражения)
3. Пирамидный — 16% (видим признаки периферического поражения не так ярко, как признаки центрального)

Естественный патоморфоз

Если говорить о различных дебютах, то следует указать, что последовательность развития симптомов всегда определенная.

Патоморфоз при бульбарном и шейном дебюте БАС

При бульбарном дебюте сначала возникают нарушения речи. Потом нарушения глотания. Далее возникает парезия в конечностях и дыхательные нарушения.

При шейном дебюте процесс нарушения начинается с одной руки и потом переходит на другую. После этого могут возникать бульбарные нарушения и расстройства движения в ногах. Все начинается с той стороны, на которой пострадала первичная рука.

Если говорить о грудном дебюте БАС , то первым симптомом, который больные обычно не замечают, является слабость мышц спины. Нарушается состояние. Затем происходит парез в руке вместе с атрофией.

Патоморфоз при грудном и поясничном дебюте БАС

При поясничном дебюте сначала поражается одна нога. Потом захватывается вторая, после чего болезнь переходит на руки. Затем возникают дыхательные и бульбарные расстройства.

Клинические проявления болезни Шарко

К клиническим проявлениям болезни Шарко относят:

1. Признаки поражения периферических мотонейронов
2. Признаки поражения центральных мотонейронов
3. Сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов

Фатальные осложнения, приводящие к смерти:

1. Дисфагия (нарушение глотания) и алиментарная (питательная) недостаточность
2. Спинальные и стволовые дыхательные нарушения вследствие атрофии основных и вспомогательных дыхательных мышц

Признаки поражения центрального мотонейрона

К признакам поражения центрального мотонейрона относят:

1. Утрата ловкости — болезнь начинается с того, что человек начинает испытывать трудности при застегивании пуговиц, завязывания шнурков, игре на пианино или вдевания нитки в иголку
2. Потом снижается мышечная сила
3. Повышается мышечный тонус по спастическому типу
4. Появляется гиперрефлексия
5. Патологические рефлексы
6. Псевдобульбарные симптомы

Признаки поражения периферического мотонейрона

Признаки поражения периферического мотонейрона сочетаются с признаками поражения центрального:

1. Фасцикуляции (видимые подергивания в мышцах)
2. Крампи (болезненные мышечные судороги)
3. Парезы и атрофии скелетных мышц головы, туловища и конечностей
4. Гипотония мышц
5. Гипорефлексия

Конституциональные симптомы БАС

К конституциональным симптомам БАС относят:

• БАС-ассоциированная кахексия (утрата более 20% массы тела за 6 месяцев) — это катаболическое событие в организме. Связанно оно с гибелью большого количества клеток нервной системы. В таком случае больным назначают анаболические гормоны. Еще кахексия может развиваться от недостаточности питания.
• Утомление (перестройка концевых пластинок) — у ряда больных возможен декремент 15 — 30% при ЭМГ

Редкие симптомы при боковом амиотрофическом склерозе

Вот, что относится к редким симптомам при боковом амиотрофическом склерозе:

• Чувствительные расстройства. Однако показано, что в 20% случаев у больных БАС (особенно в пожилом возрасте) есть чувствительные нарушения. Это полинейропатия. Кроме того, если болезнь начинается с рук, то у больного они просто висят. В них нарушено кровообращение. В этих чувствительных нервах тоже могут снижаться потенциалы.
• Нарушение глазодвигательных функций, мочеиспускания и стула встречаются крайне редко. Менее 1%. Однако возможны более частые вторичные нарушения. Это слабость мышц тазового дна.
• Деменция (слабоумие) возникает в 5% случаев.
• Когнитивные нарушения — 40%. В 25% случаев они прогрессирующие.
• Пролежни — менее 1%. Как правило, возникают при выраженной алиментарной недостаточности питания.

Стоит сказать, что при наличии этих симптомов можно усомниться в диагнозе.

Однако всегда нужно помнить, что если у больного типичная клиническая картина данного заболевания и есть эти симптомы, то можно поставить диагноз БАС с особенностями.

Умеренные когнитивные расстройства и деменция

Подробнее поговорим об умеренных когнитивных расстройствах и деменции при болезни Лу Герига. Тут мы часто видим мутации гена C9orf72 . Он приводит к развитию БАС, лобно-височной деменции и их сочетания.

Возможны три варианта развития данного расстройства:

1. Поведенческий вариант — это когда у больного снижается мотивация (апато-абулический синдром). Или наоборот, появляется расторможенность. У человека снижается возможность активно и адекватно коммуницировать в обществе. Снижается критика. Нарушается текучесть речи.
2. Экзекуторный — нарушение планирования действий, обобщения, текучести речи. Нарушаются логические процессы.
3. Семантический (речевой) — редко проявляется текучая и бессмысленная речь. Однако часто возникает дисномия (забывают слова), фонематические парафазии (поражение лобных речевых зон). Часто допускают грамматические ошибки и заикание. Имеется параграфия (расстройство письменной речи) и оральная апраксия (не может обхватить губами трубку спирографа). Также есть дислексия и дисграфия.

Диагностические критерии лобно-височной дисфункции по D.Neary (1998)

Диагностические критерии лобно-височной дисфункции по D.Neary включают в себя такие обязательные признаки, как:

• Незаметное начало и постепенное прогрессирование
• Ранняя утрата самоконтроля за поведением
• Быстрое появление трудностей взаимодействия в обществе
• Эмоциональное уплощение на ранних стадиях
• Раннее снижение критики

Диагнозу не противоречит то, что такое расстройство может возникнуть до 65 летнего возраста. Диагноз ставится под сомнение, когда больной злоупотребляет алкоголем. Если такие расстройства развелись остро, им предшествовала травма головы, то диагноз лобно-височной дисфункции снимается.

Ниже показана больная. У нее виден симптом пустых глаз. Это не специфический симптом. Но при заболевании БАС, когда человек не может разговаривать и двигаться, это то, на что нужно обратить внимание.

Симптом «пустых глаз» у больной БАС + ЛВД параграфии и «телеграфный стиль» при ЛВД

Правее пример, где пациент пишет телеграфным стилем. Она пишет отдельные слова и допускает ошибки.

Посмотрите, как утолщена кожа при БАС. Больным трудно прокалывать кожу игольчатым электродом. Кроме того, есть трудности при проведении люмбальной пункции.

Нормальная и утолщенная кожа при БАС

Пересмотренные Эль-Эскориальские критерии БАС (1998)

Достоверный БАС ставится, когда признаки поражения периферического и центрального мотонейронов сочетаются на трех уровнях центральной нервной системы из четырех возможных (ствол, шейный, грудной и поясничный отдел).

Вероятный — это сочетание признаков на двух уровнях ЦНС. Некоторые признаки поражения центральных мотонейронов очень высокие.

Вероятный лабораторно подверженный — сочетание признаков на одном уровне ЦНС при наличии признаков поражения периферических мотонейронов хотя бы в двух конечностях и отсутствие признаков других заболеваний.

Возможный БАС — сочетание признаков на одном уровне. Либо имеются признаки поражения центрального мотонейрона ростральнее признаков поражения периферического мотонейрона, но нет данных ЭНМГ по другим уровням. Требует исключения других заболеваний.

Подозреваемый — это изолированные признаки поражения периферического мотонейрона в двух и более отделах центральной нервной системы.

Прогрессирование мотонейронной болезни может быть разделено на три типа:

1. Быстрое — потеря более 10 баллов за 6 месяцев
2. Среднее — потеря 5 — 10 баллов за полгода
3. Медленное — потеря менее 5 баллов за месяц

Прогрессирование мотонейронной болезни

Инструментальные методы диагностики БАС

Инструментальные методы диагностики предназначены чтобы исключить заболевания, которые потенциально излечимы или имеют доброкачественный прогноз.

Электромиография при диагностике БАС

Имеется два метода БАС диагностики:

1. (ЭМГ) — верификация генерализованного характера процесса
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга — исключение очаговых поражений центральной нервной системы, клинические проявления которых сходны с таковыми дебюта БДН

Боковой амиотрофический склероз — лечение

К сожалению, полноценного лечения бокового амиотрофического склероза сейчас нет. Поэтому данное заболевание считается пока неизлечимым. По крайней мере, случаи излечения от БАС еще не были зафиксированы.

Но медицина не стоит не месте!

Постоянно проводятся различные исследования. В клиниках используют методы, которые помогают больному облегчить переносимость болезни. Ниже мы затронем эти клинические рекомендации.

Также имеются препараты, которые продлевают жизнь больного БАС.

Но стоит сказать, что не нужно проводить лечение теми методами, которые еще досконально не исследуемы. Есть некоторые препараты, которые на первый взгляд могут улучшить состояние больного. Однако со временем, все приходит на круги своя и болезнь все равно начинает прогрессировать.

Тоже самое касается и стволовых клеток . Проводились исследования, которые показали улучшение на первых порах. Однако затем, человеку становилось все хуже и БАС заболевание начинало снова прогрессировать.

Поэтому на данный момент стволовые клетки — это не тот путь лечения, который нужно выбирать. К тому же, сама процедура стоит очень дорого.

Патогенетическая терапия при болезни Лу Герига

Есть препараты, которые замедляют прогрессирование болезни Лу Герига.

— пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата. Продлевает жизнь больным в среднем на 3 месяца. Принимать нужно пока человек сохраняет самообслуживание. Дозы по 50 мг 2 раза в день до еды каждые 12 часов.

Рилузол (рилутек)

В 3 — 12% процентах случаев препарат вызывает лекарственный гепатит, повышение давления. Метаболизируется у мужчин и курильщиков. Им требуется более высокая доза.

Стоит сказать, что замедление прогрессирования нельзя почувствовать. Препарат не делает человеку лучше. Но больной будет дольше болеть и позднее перестает себя обслуживать.

Лекарство противопоказано больным с достоверным и вероятным БАС с длительностью заболевания менее пяти лет с форсированной жизненной емкостью легких более 60% и без трахеостомии.

Цена на Рилузол в разных аптеках составляет от 9 000 до 13 000 рублей.

NP001 — активное вещество хлорит натрия. Это лекарство является имуннорегулятором для нейродегенеративных заболеваний. Подавляет макрофагальное воспаление in vitro и у больных боковым амиотрофическим склерозом.

Хлорит натрия

Через 3 месяца после капельниц в дозе 2 мг/кг, хлорит натрия стабилизирует течение заболевания. Оно как бы останавливает прогрессирование.

Что нельзя применять

При БАС не следует применять:

• Цитостатики (усугубляют иммунодефицит при нарушении питания)
• Гипербарическую оксигенацию (ухудшает и без того нарушенное вымывание углекислого газа)
• Инфузии на физиологическом растворе при гипонатриемии у больных с БАС и дисфагией
• Стероидные гормоны (вызывают миопатию дыхательных мышц)
• Разветвленные аминокислоты (сокращают жизнь)

Паллиативная терапия болезни Шарко

Целью паллиативной терапии болезни Шарко является уменьшение отдельных симптомов. А также продление жизни пациента и поддержание стабильности ее качества на определенном этапе заболевания.

1. Лечение фатальных симптомов (дисфагия, алиментарная и дыхательная недостаточность)

Лечение нефатальных симптомов БАС

Сейчас рассмотрим методы лечения БАС с нефатальными симптомами.

Для начала, это уменьшение фасцикуляций и крампи :

• Сульфат хинидина (25 мг 2 раза в день)
• Карбамазепин (100 мг 2 раза в день)

Могут давать препараты, снижающие мышечный тонус :

• Баклофен (до 100 мг в день)
• Сирдалуд (до 8 мг в сутки)
• Миорелаксанты центрального действия (Диазепам)

Борьба с суставными контрактурами :

• Ортопедическая обувь (профилактика эквиноварусной деформации стоп)
• Компрессы (новокаин + димексид + гидрокортизон / лидаза / ортофен) для лечения плечелопаточного периатроза

Миотропные метаболические препараты :

• Карнитин (2 — 3 г в день) курс 2 месяца, 2 — 3 раза в год
• Креатин (3 — 9 г в сутки) курс два месяца проходят 2 — 3 раза в год

Дают еще поливитаминные препараты. Нейромультивит, мильгамма, препараты липоевой кислоты в/в капельно. Курс лечения проходят 2 месяца и 2 раза в год.

Лечение утомления :

• Мидантан (100 мг в сутки)
• Этосуксимид (37,5 мг в день)
• Лечебная гимнастика

Для профилактики подвывиха головки плечевой кости при вялом парезе рук используют разгрузочные повязки для верхних конечностей типа Дезо. Носить нужно 3 — 5 часов в день.

В наличии имеются специальные ортезы . Это головодержатели, стоподержатели и шины для кисти.

Есть еще вспомогательные устройства в виде костылей, ходунков или ремней для подъема конечности.

Вспомогательные устройства

Также есть специальная посуда и устройства, облегчающие гигиену и быт.

Устройства для гигиены больных БАС

Лечение дизартрии :

• Речевые рекомендации
• Аппликации льда
• Дают препараты, снижающие мышечный тонус
• Используют таблицы с алфавитом и словарями
• Электронные пишущие машинки
• Многофункциональные диктофонные пульты
• Усилители голоса
• Используется компьютерная система с датчиками на глазных яблоках для воспроизведения речи в виде текста на мониторе (рисунок ниже)

Терапия речевых нарушения для людей с болезнью Шарко

Аспирационная пневмония при БАС

У 50 — 75% больных с нейродегенерациями и пожилых людей имеются проблемы с глотанием, которые возникают у 67% больных БАС. В 50% аспирационная пневмония смертельна.

Методы диагностики :

• Видеофлюороскопия, шкалы APRS (шкала аспирации-пенетрации) DOSS (шкала тяжести исхода дисфагии)

Ниже видим определение плотности и объема жидкости, нектара и пудинга, который должен глотать больной.

Тест на объем и плотность полюса

Лечение дисфагии

В лечении дисфагии (нарушение глотания) на начальном этапе применяют следующее:

1. Пищу полутвердой консистенции с помощью миксера, блендера (пюре, желе, каши, йогурты, студень)
2. Загустители жидкости (Resourse)
3. Исключают трудно глотаемые блюда: с твердой и жидкой фазами (суп с кусками мяса), твердых и сыпучих продуктов (грецкие орехи, чипсы), вязких продуктов (сгущенное молоко)
4. Уменьшают продукты, усиливающие слюноотделение (кисломолочные, сладкие конфеты)
5. Исключают продукты, вызывающие кашлевой рефлекс (острые приправы, крепкий алкоголь)
6. Увеличивают калорийность пищи (добавление сливочного масла, майонеза)

Для лечения прогрессирующей дисфагии используют гастростомию. В частности, чрескожную эндоскопическую.

Этапы чрескожной эндоскопической гастростомии

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) и энтеральное питание продлевают жизнь больным БАС:

• Группа БАС + ЧЭГ — (38 ± 17 месяцев)
• Группа БАС без ЧЭГ — (30 ± 13 месяцев)

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение дыхательной недостаточности — это неинвазивная периодическая вентиляция легких (НВПЛ, BIPAP, NIPPV), двухуровневая с положительным давлением (давление вдоха выше давления выдоха).

Показания при БАС :

1. Спирография (ФЖЕЛ < 80%)
2. Манометрия вдоха — менее 60 см. в. ст.
3. Полисомнография (боле 10 эпизодов апноэ в час)
4. Пульсоксиметрия (Pa CO2 ≥ 45 мм. рт. ст.; снижение ночной сатурации ≥ 12% в течение 5 минут)
5. pH артериальной крови менее 7,35

Дыхательный прибор для больных БАС

Показания к дыхательным приборам :

• Спинальный БАС с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) 80-60% — isleep 22 (S)
• Бульбарный БАС ФЖЕЛ 80-60% — isleep 25 (ST)
• Спинальный БАС ФЖЕЛ 60-50% — isleep 25 (ST)
• ФЖЕЛ ниже 50% — трахеостомия (прибор VIVO 40, VIVO 50 — режимы PCV, PSV)

Искусственная (инвазивная) вентиляция безопасна, предохраняет от аспирации и продлевает жизнь человеку.

Однако она способствует выделению секретов, риску инфекции, осложнениям со стороны трахеи. А также риску синдрома запертого человека, зависимости 24 часа в сутки и большой стоимости.

Показания к инвазивной вентиляции легких :

• Невозможность приспособления к НПВЛ или оно длится более 16 — 18 часов в сутки
• При бульбарных нарушениях с высоким риском аспирации
• Когда НВПЛ не обеспечивает адекватной оксигенации

Критерии, ограничивающие перевод на ИВЛ при БАС :

1. Возраст
2. Скорость прогрессирования болезни
3. Возможность общения
4. Лобно-височная дименция
5. Отношения в семье
6. Психические заболевания у пациента
7. Привычные интоксикации
8. Страх смерти

У больных БАС, находящихся на ИВЛ более 5 лет развивается синдром запертого человека (18,2%), состояние минимальной коммуникабельности (33,1%).

Коммуникатор для общения

Психотерапия при боковом амиотрофическом склерозе

Очень важна и психотерапия при боковом амиотрофическом склерозе. Нужна она как больному, так и членам его семьи.

По статистике, 85% больных БАС страдают психическими расстройствами. А 52% страдают члены семей. При этом у родственников преобладают тревожные расстройства, а у больных депрессивное.

Имеются тревожные сигналы и по токсикозависимости . То есть злоупотребление табаком, лекарствами или алкоголем. Больные составляют 49%, а на членов семей приходится 80%. В результате, все это приводит к следующим последствиям.

Патогенез психических расстройств при БАС

Итак, что происходит с психикой человека на этапе постановки диагноза :

• Амбивалентность (раздвоенность) мышления
• Развитие тревоги — лекарственная и интернет-зависимость
• Навязчивые мысли — обсессивный синдром (повторение обследований у разных врачей)
• Нарушение психического состояния родственников — комформные расстройства (психиатрический кокон)

На этапе развития неврологического дефицита :

• Отрицание болезни (инвертированная истероподобная реакция)
• Или происходит принятие болезни (депрессия)

На этапе нарастания неврологического дефицита :

• Углубление депрессии
• Отказ от лечения

Лечение психических нарушений

В общем, в таком случае при болезни Шарко нужно обязательно заниматься лечением психических нарушений. Сюда входит:

• Замена холинолитиков от слюнотечения (атропин, амитриптилин) на бутолотоксин и облучение слюнных желез
• Холиномиметики (низкие дозы галантамина)
• Атипичные нейролептики — сероквель, возможно в каплях — неулептил
• Не начинать лечить с антидепрессантов, так как они усиливают тревогу. Лучше давать что-нибудь помягче (азафен).
• Использование транквилизаторов — алпразолам, стрезам, мезапам
• Снотворные использовать только при обездвиженности
• Пантогам

Эрготерапия и физическая терапия при БАС

Немного поговорим про эрготерапию и физическую терапию при БАС. Вы узнаете, что это такое и для чего нужно.

Физический терапевт помогает пациенту сохранить оптимальную физическую форму и подвижность с учетом того, как это все влияет на жизнь.

Если физическая терапия отслеживает, как меняется жизнь пациента, то нужен еще человек, который оценит само качество жизни больного.

Эрготерапевт — это специалист, который помогает пациенту жить максимально самостоятельно и интересно. Специалист должен вникать в особенности жизни пациента. Особенно для больных с тяжелыми случаями заболевания.

Растяжки

Растяжки и движения по максимальной амплитуде предотвращают контрактуры, уменьшают спастичность и болевые ощущения. В том числе от непроизвольных судорожных сокращений.

Можно делать растяжки при помощи другого человека или какой-то внешней дополнительной силы. Пациент это может делать сам при помощи ремней. Но тут нужно помнить, что при таком способе человек будет тратить силы.

Помогают ли тренировки мышц при БАС

Есть исследования, которые говорят, что применение упражнений с сопротивлением для верхних конечностей у больного с боковым амиотрофическим склерозом, привело к увеличению статической силы в 14 мышечных группах (в 4-х не увеличилась).

И это после 75 дней тренировок. Поэтому любые занятия должны быть регулярными и продолжительными.

Прогресс в силе мышц, показанный в исследовании

Как видите, в большинстве групп произошло значительное увеличение мышечной силы. В результате такого занятия, человеку стало легче доставать предметы с верхней полки. Или же поднимать предмет и ставить его на полку.

В самой терапии совершались движения по траектории, близкой к используемым в PNF. Это такой момент, когда врач дает сопротивление движению пациента. Конечно же, такое сопротивление не должно быть очень сильным. Главное уловить нужную степень.

Как правило, многие движения делаются по диагонали. Например, отводить ногу по диагонали. Сами упражнения делали с помощью эластичных лент (тарабантов). Хотя частично делались и при помощи сопротивления руками.

Упражнения с эластичными лентами (тарабантами)

Методика проведения занятий

Вот методика проведения занятий:

• Действие совершалось с преодолением сопротивления на всем протяжении движения
• Движение в одну сторону занимало 5 секунд
• Занятие состояло из двух подходов по 10 движений
• Отдых между подходами составлял около 5 минут
• Занятия проводились 6 раз в неделю:
  • 2 раза со специалистом (преодоления сопротивления рук специалиста)
  • 2 раза с членом семьи (такое же сопротивление руками)
  • 2 раза самостоятельно с эластичными бинтами
• Результаты с таблицы появились через 75 дней (65 занятий) прохождения курса

На чем основан эффект силы

Почему увеличивается сила даже при поражении мотонейрона? Малоподвижный образ жизни приводит к тому, что может возникать сердечно-сосудистая детренированность .

Другими словами, те мышцы, которые не поражены, тоже начинают слабеть. И именно на их тренировке основан эффект увеличения силы.

Еще детренированность возникает потому что падает функциональное обеспечение . При малоподвижном образе жизни, поступает мало кислорода. Поэтому упражнения с умеренной физической нагрузкой улучшают общее функционирование организма.

Интенсивность занятия при болезни Лу Герига

Хочу сказать, что упражнения с сильным сопротивлением не дают никакого эффекта. Мало того не дают, они еще могут и навредить пациенту с болезнью Лу Герига.

А вот упражнения средней интенсивности приводят к улучшению работы мышц, не пораженных значительной слабостью. Если мышца практически не делает движений, то не стоит рассчитывать на увеличение ее силы.

Однако есть мышцы, которые делают движения, но слабо.

Даже люди с дыхательной недостаточностью, использующие неинвазивную вспомогательную вентиляцию, могут иметь улучшения в работе мышц в результате упражнений с умеренной нагрузкой.

Регулярные упражнения с умеренным сопротивлением помогают улучшить статическую силу в некоторых мышцах.

Для определения значительной и незначительной нагрузки используют шкалу Борга.

Шкала Борга

От 0 до 10 мы можем определить субъективные ощущения, которые возникают у человека, когда он делает упражнения.

Какое бы усилие не делали пациенты. Какие бы упражнения и длительность прогулки им не предлагали. Самое главное, чтобы их усилия ощущались ими не более чем «среднее» или «почти тяжелая». То есть нагрузки не должны заходить выше 4 уровня.

Существует такой подсчет, который помогает определить резерв сердца. То есть на какой частоте сердечных сокращений можно легко и безопасно тренироваться.

• Интенсивность нагрузок = Частота сердечных сокращений покоя + от 50% до 70% резерва сердца
• Резерв сердца = 220 — возраст — частота сердечных сокращений покоя

Программа аэробных тренировок при БАС

Есть еще 16-ти недельная программа аэробных тренировок при БАС. Делается три раза в неделю. Пару раз делаем дома на велоэргометре и на степе. Затем один раз в больнице под присмотром физического терапевта.

• 1-4 недели от 15 до 30 минут
• С 5 недели по пол часа

Упражнения на степе (ступенька, на которую забираются и затем спускаются):

• Первые 5 недель (3 минуты)
• 6-10 неделя (4 минуты)
• 11-16 недели (5 минут)

Занятия в больнице :

1. 5 минут разминка (вращаем педали без нагрузки)
2. 30 минут упражнения с умеренной нагрузкой (15 минут вело, 10 минут дорожка, 5 минут степ)
3. 20 минут силовых упражнений (передняя поверхность бедра, бицепс руки и трицепс)
4. 5 минут заключительной части

И эта программа тоже приводила к тому, что у пациентов потом улучшалось физическое состояние.

Принципы восстановления повседневной деятельности

Специалист по лечебной физкультуре и эрготерапевт всегда должны думать о трех моментах для того чтобы улучшить повседневную деятельность человека:

1. Специалист должен оценивать и оптимизировать физические возможности больного
2. С учетом этих возможностей нужно подбирать оптимальную позу для каждого действия
3. Адаптировать окружающую обстановку пациента и смотреть, как можно улучшить физические возможности

Поддержка ходьбы при болезни Шарко

Очень часто специалистам нужно решать задачу по поддержке ходьбы своего пациента с болезнью Шарко. Тут есть несколько вариантов решения. Можно использовать подлокотные костыли потому что на них легче опираться.

Но иногда достаточно использовать обычные трости. Но они требуют силы потому что нужно удерживать всю руку. А чтобы ходить по скользкой поверхности, я рекомендую купить в аптеке специальные «кошки».

Кошки для ходьбы по скользкой поверхности

Если провисает стопа, тогда понадобиться стоподержатель.

Если человек слишком утомляется или просто не может ходить, тогда нужна будет кресла-коляска. А какую оптимальную модель подобрать — этот вопрос должны совместно решить эрготерапевт и физический терапевт.

В коляске человеку должно быть удобно, комфортно. Помимо этого, само устройство не должно требовать от пациента много энергии.

Еще обязательно нужно учитывать модульность (опции) коляски. Они помогают осуществлять повседневную деятельность.

Например, в коляске может использоваться антиопрокидывающее устройство чтобы не упасть. Еще могут использоваться транзитные колеса. Так можно проехать там, где не влезает широкая коляска.

Иногда мы должны предусмотреть тормоза для сопровождающего. Также могут быть включены подголовники, боковые ремни и так далее.

Как видите, адаптация и подбор коляски — это тоже очень важная часть для больного БАС.

Высота сиденья

Высота сиденья тоже важна. С более высокой поверхности пациенту будет намного легче вставать. Также на высоком уровне человек будет сидеть ровнее. Ведь в таком случае активизируются мышцы спины.

Поэтому не нужно усаживать больного в низкое кресло. Ему будет в нем неудобно. К тому же извлекать пациента с такого кресла будет намного сложнее.

Адаптация высоты кровати

Так что помимо коляски, вы должны отрегулировать оптимальный уровень кровати и кресла.

Прием пищи

Прием пищи зависит от того, за каким столом сидит пациент. Избегайте круглых столов, так как они затрудняют позу в положении сидя.

Если у человека плохо держится голова и выпадает пища изо рта, то ни в коем случае не делайте высокое изголовье. Так ему будет очень трудно глотать.

Если же вы кладете пациента на высокое изголовье, то хотя бы сделайте так, чтобы у него лежала вся спина на этом изголовье. То есть спина не должна сгибаться.

Если человек полностью лежит горизонтально, то у него будут очень низкие дыхательные возможности. Если он приподнят на 30 º, то будет гораздо лучше.

В положении на боку и на высоком изголовье будет лучше, чем просто на боку. Но самое плохое положение, это на спине и горизонтально.

Если сидя, то дыхание будет еще лучше! Помните, что мы всегда едим сидя. Поэтому наклон головы вперед всегда помогает глотку.

Еще есть много адаптированных столовых приборов, которые легче удержать рукой. Например, приборы с утолщенными ручками. Есть даже специальные фиксаторы на кисть и многое другое.

Но будьте осторожны если у человека имеется дисфагия ! В таком случае нужно решать — сохранять активную самодеятельность или безопасный глоток. Последний всегда будет в приоритете.

Если у человека дисфагия, то ему трудно будет думать об фиктивном глотке и в добавок слабой рукой доносить до себя эту еду. Поэтому в таком случае не нужно гнаться за адаптацией на самообслуживание.

Питье

Есть столовые приборы, которые помогаю осуществлять питье. Например, есть специальные стаканы с вырезкой. В итоге из такого стакана можно пить, не запрокидывая голову. Нос опускается в эту выемку, благодаря чему человек пьет более безопасно.

Стаканы с вырезкой

Еще бывает кружка с двумя ручками. Ее очень удобно носить двумя руками.

Кружка с двумя ручками

Однако специальный сосок на верхней крышке тоже может быть опасен при дисфагии. Если пить с такого стакана, то человеку придется запрокидывать голову.

Программа позиционирования при БАС

Чтобы согласовать режим труда и отдыха, а также сбалансировать возможности больного БАС от чрезмерного утомления, нужно придерживаться специальной программы (расписания).

Вот примерная программа позиционирования для человека с тяжелыми нарушениями, который некоторое время может находится в вертикальном положении.

Болезнь БАС — фото

Ниже представляю фото, касающейся болезни БАС. Все изображения кликабельны для увеличения.