Аутосомно рецессивный нефротический синдром ген. Нефротический синдром у детей — современные подходы к лечению

Вначале отеки появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом жидкость опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Нефротический синдром (НС) относится к разряду патологий почек, хотя и не считается болезнью. Это комплекс симптомов, характеризующий патологическое состояние. Проявляется он изменениями показателей лабораторных анализов. Для НС характерно массивное увеличение концентрации белка в моче, падение его уровня в крови (особенно альбумина), гиперлипидемия (высокий холестерин в сыворотке), выраженные отеки. Но есть формы НС, при которых отечность не наблюдается, а показатели лабораторных анализов свидетельствуют о нарушении функций почек. Заболевание чаще развивается у взрослых после 40 лет. Нефротический синдром у детей возникает очень редко, чаще встречается у мальчиков в раннем возрасте. Позже (у подростков) патология наблюдается одинаково часто у обоих полов.

НС у детей

Синдром у детей является первичной формой и лечение его несложное. В педиатрии тяжелое течение заболевания, плохо поддающееся терапии, наблюдается крайне редко. Появление симптомов у детей – повод для стационарного лечения, поскольку в больнице проведут нужное обследование и выяснят, что спровоцировало синдром.

Причины синдрома

Различают первичную и вторичную форму развития болезни. Первичный НС бывает 3-х типов:

• врожденный;
• инфантильный;
• идиопатический.

Врожденный нефротический синдром отмечают у новорожденных и младенцев первых трех месяцев жизни. Причины кроются в наследственности (финский тип), а также вызываются врожденным инфекционным поражением (краснуха, токсоплазмоз, гепатит B, ВИЧ). Вызвать врожденный нефротический синдром у детей может первичный гломерулонефрит.

Инфантильный НС наблюдается у детей до года. Младенческий синдром, который диагностируется в возрасте от 4 до 12 месяцев, так же, как и врожденный, характеризуется тяжелым течением, и к 5 годам у большинства таких больных наблюдается почечная недостаточность почек.

Идиопатический нефротический синдром у детей вызывается неустановленными причинами. Он характеризуется минимальными изменениями почечных клубочков.

Вторичная форма НС в детском возрасте развивается как следствие таких патологий:

• амилоидоза;
• сахарного диабета;
• волчанки;
• ревматоидного артрита;
• инфекций;
• хронических патологий почек;
• тромбоза почечной вены.

В соответствии с причинами, вызвавшими нарушения работы органа, назначается лечение.

Разновидности

По клиническому проявлению синдрома выделяют такие типы:

• чистый;
• смешанный;
• полный.

Для чистого типа течения характерны симптомы протеинурии, гипоальбуминемии, увеличение липидов в сыворотке крови. Смешанному типу присуще наличие крови в моче или сосудистая гипертензия. Полный тип протекания болезни характеризуется сочетанием всех симптомов чистого и смешанного варианта. Есть еще неполная форма, которая наблюдается, если нет любого из симптомов.

Механизм развития

Главным симптомом при нефротическом синдроме считается массивная протеинурия (высокий ). Если нарушается клубочковая фильтрация, молекулы белка проникают в мочу и выводятся с ней из организма. Такие нарушения развиваются из-за патологических изменений в строении эпителиальных клеток почечной ткани. Между ними теряется связь, образуются «пробелы», сквозь которые молекулы белка поступают в кровяное русло.

При нефротическом синдроме снижается уровень антикоагулянтов, то есть свертываемость крови повышается. Это чревато образованием тромбов.

Снижение белка в крови уменьшает осмотическое давление в плазме, что ведет к скоплению жидкости в организме, появлению отеков. На фоне НС развивается мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, который характеризуется нарушением гемостаза, образованием тромбов в капиллярах почечных клубочков.

Клинические проявления

Основной симптом НС – это отеки, которые развиваются генерализированно. Вначале они появляются на лице, веках, наблюдаются на лодыжках ног, потом отечность опускается ниже, поражает спину, живот, половые органы.

Может развиваться поражение по типу асцита (скопление жидкости в брюшной полости) или анасарки (масштабные отеки ног, половых органов, низа живота). У детей наблюдается стремительное образование отечности тканей. Причиной тому становится дисбаланс между накоплением и выведением белка из организма.

Если у больного длительно наблюдаются отеки, то происходит изменение кожных покровов. Они становятся сухими, образуются трещины, сквозь которые выступает жидкость. Кожа бледная. Дети не активны. У них наблюдаются такие клинические признаки:

• нарушение диуреза;
• постоянная жажда;
• снижение активности;
• тошнота;
• рвота.

Отеки на ощупь мягкие, при надавливании пальцем остается углубление. При дальнейшем прогрессировании болезни отечность становится твердой. Если у ребенка развивается асцит, то наблюдается увеличение живота, одышка. Возможно присоединение гидроторакса (жидкость в плевральной области) и гидроперикарда (скопление влаги в сердечной сорочке). Это приводит к отечности всего тела.

Врожденный НС протекает тяжело, поскольку дети с такой патологией рождаются недоношенными с несовершенной почечной функцией. Большая потеря белка приводит к развитию осложнений НС в виде отека легких, что сопровождается характерными проявлениями дыхательной недостаточности (затрудненное дыхание, цианоз губ, невозможность лежать). После лечения синдрома возникает дисфункция ЖКТ, синдром Кушинга, патологическая ломкость костей, задержка в росте.

Диагностические мероприятия

В диагностике нефроза особое внимание уделяют исследованию мочи и крови (уровню белка). Диагностика включает в себя общий осмотр больного на наличие отечности, сбор анамнеза по поводу наследственной этиологии заболевания или сопутствующих патологий.

Больному назначают такие диагностические процедуры:

• ОАМ (анализ мочи);
• ОАК (анализ крови);
• биохимию мочи и крови;
• , Нечипоренко;
• иммунологическое исследование крови;
• бакпосев урины.

Проводят изучение осадка мочи, УЗИ и рентгеновское исследование почек и мочевыводящих путей.

Лечение

Лечение проводится только в стационаре, желательно в нефрологическом отделении, где есть все условия для качественного наблюдения за больным ребенком и оказания неотложной помощи при развитии осложнений.

Первичный детский НС лечится легко с применением кортикостероидных препаратов. Детский организм восприимчив к таким лекарствам, поэтому процесс выздоровления проходит успешно.

Терапия проходит два месяца. Вначале назначается более высокая доза препарата, которая при положительном результате лечения постепенно снижается через каждый месяц до полной отмены лекарства. Такую поддерживающую терапию проводят уже дома. Категорически запрещается прерывать курс лечения, даже если симптомы болезни не наблюдаются, поскольку это может спровоцировать новый виток патологии, но уже в более тяжелой форме.

Если у ребенка вторичная форма НС, то терапию преднизолоном проводят в комплексе с медикаментами, прописанными для лечения основного заболевания. При неэффективности терапии кортикостероидами возможно назначение цитостатиков.

Вместе с медикаментозной терапией применяется диета, которая исключает поступление соли, ограничивает употребление жидкости, жирных и острых блюд. В этот период нужно строго следить за суточным диурезом ребенка, соблюдать питьевой режим (соотношение выпитой и выделяемой жидкости). В дальнейшем показано диспансерное наблюдение.

Прогноз

Исход заболевания будет благоприятным, если патология диагностируется на ранних этапах развития. Чем больше затягивается процесс оказания медицинской помощи, тем сложнее проходит лечение и выше риск развития осложнений вплоть до почечной недостаточности.

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с х-хромосомой типу, х-ющаяся резко замедленным свертыван крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности А-8, В-9, С-11, плазменных ФС крови. Болеют лица мужского пола. Диагностич критерии: Опорные – геморрагич синдром (кровоизл в суставы, гематомы), кровотечения (почки, ЖКТ, внутричерепные, носовые). Факультативные – анемический с-м, деформ и тугоподвижность суставов, пигмент на месте больших гематом, мышечная атрофия. Исследования: ОАК + Tr (анемия различной степени, острой или хронич постгеморрагич). Коагулограмма. Ан мочи (возможна гематурия), анализ кала (прож крови). ДД прводят с б-нью Вилебранда, ДВС-синдр, вазопатиями. Б-нь Вилебранда – доминантный тип наслед кровоточивости, увелич длительности кровотечения, резкое снижен адгезии тромбоц к стенке и агрегации их. Кровотечение возник в момент операции а не после неё как при гемофил, аномалий в коагул тестах как правило нет. Вазопатии: гематомы редко, чаще петехии, экхимозы вокруг суставов, на ягодицах. Тесты щипка, жгута положительные. ДВС- С-м в завис от стадии забол имеются отклонен в коагул тестах, экхимозы, петехии, спонтанные кровотечения, длит кровотеч из мест инъекций, клинич проявл тромбозов сосудов. Лечение : заместительная терапия (СЗП, КП, концентрат 8 ф-ра), предниз 0.5-1 мг/кг), лечение гемартрозов (иммобилиз, аспирация, массаж, физкультура), гемостатическая терапия (гемост губка, фибрин, пленка тромбоц). Подготовка к экстракции зуба: антигеморрагич плазма 10 мг/кг за 1 час до экстр с послед повторением ч-з 7-12 часов, гемотрансф (Эр – масса, отмытые Эр 10 мг/кг) при анемии. Реабилитация : ФТЛ, физ-ра, массаж, предварит подготовка (см выше), санация, проф-ка кариеса, сан-кур лечение, огранич п/к и в/м инъекции, профил травм, психолог и соц адаптация. Проф-ка : активная проф-ка кариеса, консульт генетика для профил рождения детей с гемофилией. Вторичная проф-ка – см реабилитация. Варианты : у детей раннего возраста кровоизл в мягкие ткани, носовые, почечные кровотечения в крупные суставы → прогресс артропатий, кровоизл во внутр ор-ны. Осл : анкилозы и контрактуры суставов и ранняя инвалидизация, ОПН, полная или частичная обструкция мочевыводящих путей, кровоизлияния в ЦНС, спинной мозг. Прогноз: благоприятный, серьезный – при кровоизл в ГМ и СМ.

Старший возраст Нефрология 4 вопрос Хроническая почечная недостаточность. Причины. Кл. Показания к гемодиализу.

ХПН - это клинико-лабораторный синдром при котором в связи со склерозом почечной ткани теряется способность почек к поддержанию гомеостаза. По ВОЗ: в теч 3 и мес клиренс эндогенного креатинина более 20 мл/мин, С (креатин) 0.176 ммоль/л, С(мочевины) 8,53 ммоль/л при длительности не менее 3 мес. Причины : 1.Врожденные и наследств болезни – чаще в первые 5 лет жизни; 2.Гломерулопатии; 3.Системные заболевания; 4.Сосудистые болезни почек. Клиника появл при 75-80% поражении почечной паренхимы. 1стадия – лёгкая – признаки основного забол, ф-ция почек страдает незначительно, 2 а стадия – компенсаторная - ↓ клубочковой фильтрации на 50% , С (креат) 0.15 – 0.35 ммоль/л, полиурия, никтурия, умеренная гипостенурия, 2 б стадия – интермитирующая - ↓ КФ на 75%, С (креат) 0.35-0.5%, изостенурия, гипостенурия, ↓ Са и Na в крови, астенический синдром, вялость, утомляемость, одутловатость, отёчность лица, сухость кожи, гипертония, тошнота, судороги, мышечная слабость, аппатия, боли в костях, диспепсии, геморрагические изменеиня в коже; 3 стадия – терминальная – неврологические нарушения (ухудшение зрения, судороги, головные боли), перикардит, плеврит, стоматит, фарингит, отёк лёгких и кома. Л : 1.Консервативное: лечение основного заболевания, коррекция обмена, лечение втроичных изменений, общеукрепляющая терапия. Режим щадящий + ЛФК. Во 2 б и 3 ст и при обострении – постельный. Диета малобелковая, но каллорийная: 2 ст ↓ белка на 50%, 3 ст – диета Дживанети:белка 06 г/л, Na – 200 мг/сут. Коррекция ацидоза – перорально и в/в вит Д и его метаболиты. Улучшение гемодинамики – трентал, салуретики, допмин, курантил. При азотемии – кофеталь. Анемия – генноинженерные эритропоэтины. Серд недостат – серд гликозиды. Борьба с инфекцией – АБ; 2.Хронический гемодиализ. Показания к гемодиализу: Клиренс креатин менее 10мл/мин, С (креат) 0.7 ммоль/л, С(мочевины) 25 ммоль/л, выраженный электролитный дисбаланс, гипертензивный синдром, отсутствие эффекта от проведенной терапии.

Основные заболевания почек у новорожденных можно разделить на две основные группы (систематизация авторов):

• врожденные и наследственные нефропатии;
• приобретенные поражения почек.

В 1-й группе можно выделить несколько довольно больших подгрупп:

1. анатомические пороки почек (изменения количества, формы, размера и т.д.);
2. гистологические аномалии почек (кистозная болезнь, в том числе врожденный нефротический синдром финского типа, дисплазии, рефлюкс-нефропатия );
3. наследственный нефрит;
4. тубулопатии;
5. опухоли;
6. дизметаболические нефропатии.

Вторая группа поражений органов мочевой системы у новорожденных довольно немногочисленна. Чаще регистрируются следующие группы болезней:

1. микробно-воспалительные заболевания (первичный и вторичный пиелонефрит, инфекции мочевых путей);
2. тубулоинтерстициальный нефрит;
3. вторичные поражения почек (гемолитико-уремический синдром, почечный кандидоз, тромбоз почечных сосудов, ожоговая и лекарственная болезни);
4. травмы почек и мочевых путей.

Из всего многообразия почечных заболеваний в периоде новорожденности наиболее часто диагностируются врожденный нефротический синдром (первичный или вторичный), инфекции мочевыводящих путей, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен.

Под термином «врожденный нефротический синдром» (ВНС) понимают соответствующее заболевание, диагностируемое в первые 3 месяца жизни. Наиболее полно в мировой литературе классификация нефротического синдрома, в том числе и врожденного, представлена в работах Н.Д. Савенковой, А.В. Папаяна (1996, 1997, 1999).

Выделяют первичный и вторичный врожденный нефротический синдром.

В группе первичного нефротического синдрома чаще регистрируются так называемый финский тип (микрокистозная болезнь) и французский тип (диффузный мезангеальный склероз).

Вторичный нефротический синдром может быть ассоциирован с гипотиреозом, тромбозом почечной вены, токсоплазмозом, туберкулезом, некоторыми генетическими синдромами (Лоу) и т.д.

Врожденный нефротический синдром финского типа ВНС (врожденная микрокистозная нефропатия, инфантильный нефроз, микрокистоз почек финского типа) – самая частая причина нефротического синдрома у новорожденных. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Частота болезни составляет 10–12 случаев на 100 000 родов. Описаны случаи ВНС у монозиготных близнецов и детей от родственных браков. Мальчики и девочки болеют в равной степени.

Патогенез.

Патогенез заболевания сводится к нарушениям белков нефрина и подоцина . Морфологически выявляются микрокистоз проксимальных канальцев в кортико-медулярной зоне, признаки незрелости клубочков, фокально-пролиферативные изменения в зрелых гломерулах.

Клиническая картина.

Клинически врожденный нефроз финского типа проявляется клинико-лабораторным симптомокомплексом НС (выраженные отеки, протеинурия, иногда гематурия, тяжелая гипоальбуминемия – менее 10 г/л, гипогаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, может быть глюкозурия, генерализованная аминоацидурия ) в первые днижизни ребенка (реже в первые 4–8 недель) или с рождения.

Уровень тироксина низкий, а ТТГ – нормальный. П при УЗИ симметрично увеличены. У таких детей выражены стигмы дизэмбриогенеза. В большинстве случаев при этом заболевании во время беременности отмечаются гестозы, угрозы прерывания и преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода. Масса плаценты резко увеличена и достигает 40–50% массы тела новорожденного.

Лечение.

Эффективного лечения ВНС финского типа не существует. В качестве средств поддержки рекомендуются внутривенные инфузии альбумина (3–4 г/кг) с последующим назначением (0,5 мг/кг), применение витамина D2, кальция , предупреждение гнойно-септических осложнений.

Больные с финским типом нефротического синдрома не реагируют на кортикостероиды и цитостатики, но положительная динамика состояния может быть достигнута при использовании индометацина и ингибиторов АПФ.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Дети в основном погибают на 1-м году жизни в результате инфекций, почечной недостаточности, отека мозга, кахексии.

Описаны случаи успешной симптоматической терапии ВНС финского типа, когда дети достигают возрастной возможности перитонеального диализа и пересадки почки. Однако у трети больных после пересадки почек развивается посттрансплантационный нефроз .

При других типах ВНС в почках морфологически могут выявляться диффузный мезангеальный склероз, минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулосклероз. Клинически эти варианты могут выявляться в более позднем возрасте, протекают легче, иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Окончательный морфологический диагноз врожденного нефротического синдрома может быть установлен только после нефробиопсии.

Инфекция мочевой системы.

Инфекция мочевой системы (ИМС) – инфекционно-воспалительный процесс в мочевой системе без указания уровня поражения. Термин «инфекция мочевой системы» правомочен в том случае, когда имеются признаки микробного поражения мочевого тракта, но нет возможности на данный момент определить уровень его локализации. Этот диагноз является временным и может быть использован от моментавыявления патологии до уточнения топического уровня и определения конкретной нозологической формы. ИМС – собирательное понятие, включающее , уретрит и т.д.

Наряду с понятием ИМС применяют и другой термин – «инфекция мочевыводящих путей» (ИМВП) . Это воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, уретра) без поражения почечной паренхимы. Точную локализацию инфекционного процесса можно определить после проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований и дифференциальной диагностики.

ИМС и ИМВП диагностируется у 0,7–1% доношенных и у 4–25% недоношенных и переношенных новорожденных, у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. В периоде новорожденности инфекции мочевого тракта нередко клинически манифестируют в виде вторичного пиелонефрита (при обструкциях мочевых путей, сепсисе).

Этиология.

Наиболее частыми возбудителями ИМС являются грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloaca, Pseudomonas aureginosa, реже обнаруживаются стафилококки, стрептококки группы В.

Среди факторов риска развития ИМС у новорожденных рассматриваются патологическое течение , наследственная отягощенность по почечной патологии, врожденные аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Клиническая картина.

Самой частой назологической формой ИМВП в периоде новорожденности является пиелонефрит. – микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и поражением чашечно-лоханочной системы.

В клинической картине пиелонефрита выделяют следующие синдромы. Интоксикационный синдром характерен для гематогенного пути инфицирования. вяло сосут, вплоть от полного отказа от кормления, срыгивают, появляются рвота, жидкий стул, что ведет к потере массы тела и развитию электролитного дисбаланса. Отмечаются гипо- или гипертермия, повышенная возбудимость. Нередко наблюдаются гепатомегалия, желтуха, гемолитическая анемия.

В клинической картине уриногенного пиелонефрита на 1-м месте находятся нарушения уродинамики и местные симптомы. У половины детей при мочеиспускании отмечается беспокойство, у других – перед мочеиспусканием появляются плач, покраснение лица, что рассматривается как эквивалент синдрома дизурических расстройств (А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997).

Мочевой синдром характеризуется диагностически значимой бактериурией (100 000 микробных тел в 1 мл), нейтрофильной лейкоцитурией (более 10–15 в поле зрения; более 2000 в 1 мл по Нечипоренко), протеинурией до 1 г/л и непостоянной микрогематурией.

Со стороны при выраженном бактериальном процессе могут наблюдаться анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При наличии признаков вторичного пиелонефрита имеются основания для проведения экскреторной урографии. Под вторичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки, возникающий на фоне врожденных аномалий, пороков развития органов мочевой системы, наследственных или приобретенных заболеваний либо функциональных нарушений уродинамики. Такой пиелонефрит обструктивный.

В случае микробно-воспалительного процесса в почечной ткани на фоне дизметаболических нарушений, врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций вторичный пиелонефрит является необструктивным.

Лечение.

В остром периоде в стационаре проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений гомеостаза. Основной этиотропной терапией является антибактериальная, проводимая с учетом чувствительности возбудителя и минимальной токсичности для новорожденного.

Наиболее подходящими для этой цели являются β-лактамазные пенициллины благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав, аугментин, клавоцин, тикарциллин ) или сульбактама (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам – тазоцин, уназин ), цефалоспоринов 2–3-го поколений, аминогликозидов (нетромицин, амикин, амикацин, тобрамицин, сизомицин ), макролидов (эритромицина аскорбинат, сизомицин ). Длительность курса антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита – 10–14 дней.

При отсутствии нормализации анализов мочи и крови целесообразно продолжить антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной флоры.

Налидиксовую кислоту и нитрофураны у новорожденных применяют с осторожностью из-за риска развития ацидоза, повышения ликворного давления.

По мере стихания воспалительного процесса, через 5–7 дней после начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксидантные средства курсом 2–3 недели (витамин Е – 10 мг/кг · сут, витамин А – 1000 МЕ/кг · сут ). В случае тяжелого варианта пиелонефрита, затяжного или рецидивирующего течения и микст-инфекции используют средства неспецифической (эхинацея, интерфероногены – циклоферон ) и специфической (лизоцим, интерферон – виферон) иммунокоррекции. Назначение иммуномодуляторов показано при стихании инфекционно-воспалительного процесса.

При необходимости последующая противорецидивная терапия проводится в течение 4–6 месяцев антибактериальными препаратами в 1/3–1/4 возрастной дозе.

Интерстициальный нефрит.

Интерстициальный нефрит (ИН, ТИН) – неспецифическое абактериальное воспаление тубулоинтерстициальной ткани аллергического, токсического, инфекционного генеза с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.

У новорожденных это заболевание чаще представляет собой острое, транзиторное состояние, вызванное поражением тубулоинтерстиция вследствие гипоксии, нарушения почечного кровотока и повышения проницаемости сосудов с развитием межуточного отека.

Клиническая картина.

Клиническая картина ИН неспецифична. В ней преобладают проявления основного заболевания, приведшего к поражению почек. Морфологическим субстратом интерстициального нефрита, независимо от его причины, являются межуточный отек, циркуляторные расстройства, лимфогистиоцитарная инфильтрация.

У младенцев могут наблюдаться повышение температуры тела, адинамия, снижение диуреза.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией в пределах 0,033–0,99 г/л, микрогематурией (10–30 эритроцитов в поле зрения), мононуклеарной лейкоцитурией (15–30 в поле зрения), снижением плотности мочи. Снижаются экскреторная и секреторная функции канальцев: осмотическая плотность мочи в пределах 50–100 мосм/л, уменьшаются титрационная кислотность и экскреция аммония, нередко повышается выделение с мочой натрия и калия. Возможно развитие скрытых отеков, что клинически проявляется чрезмерной прибавкой массы тела. В наиболее тяжелых случаях развивается ОПН.

Диагностика.

В общем анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе – повышенное содержание α2-глобулина, β2-микроглобулина, лизоцима, креатинина и мочевины.

При увеличены в размерах (особенно в толщину).

Абсолютным подтверждением диагноза ИН являются результаты морфологического исследования нефробиоптата (в периоде новорожденности нефробиопсии практически не выполняются).

В литературе имеются единичные сообщения о развитии ОПН в первые месяцы жизни. Вначале доминируют симптомы тубулярной недостаточности вследствие ИН. К концу первого – второму году жизни у этих пациентов формируются ХПН в сочетании с портальным фиброзом селезенки. Основа заболевания не установлена (Н.Д. Папаян, А.В. Савельева, 1997).

Лечение.

Лечение ИН – весьма сложная задача, требующая дифференцированного подхода в зависимости от его причины.

При развитии ОПН требуются неотложные мероприятия, включающие восстановление ОЦК, коррекцию водно-электролитных нарушений, ацидоза и т.д.

При лечении ИН инфекционной природы проводится этиотропная терапия, лекарственных ИН – десенсибилизирующая (лекарственный повреждающий препарат немедленно отменяют). В тяжелых случаях токсико-аллергического ТИН коротким курсом назначают кортикостероиды в небольших дозах (0,5–1 мг/кг · сут).

Вопрос о назначении диуретиков решается индивидуально с учетом состояния функций почек.

Показано использование витаминов А и Е, пиридоксаль фосфата. С целью иммунокоррекции возможно назначение лизоцима, улучшающего фагоцитарные функции нейтрофилов.

Тубулопатии.

Тубулопатии – заболевания, объединенные наличием нарушения мембранного транспорта различных веществ в канальцах почек. Первичные тубулопатии – заболевания, при которых нарушение транспорта веществ возникает преимущественно в почечных канальцах. Вторичные тубулопатии – заболевания, при которых нарушение транспорта веществ носит диффузный характер и наблюдается не только в почках, но и других органах.

Клиническая картина.

Несмотря на качественное и количественное разнообразие нарушений транспорта различных веществ в почке, клиническая картина тубулярных нарушений складывается из нескольких основных клинико-лабораторных синдромов (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002):

• полиурии;
• электролитных расстройств;
• нарушения кислотно-основного состояния крови;
• рахитоподобного синдрома (почечной остеопатии);
• нефролитиаза.

Необходимо отметить, что в первые месяцы жизни проявляются очень немногие тубулярные нарушения. Большая часть врожденных тубулопатий клинически манифестирует с 2–3 месяцев жизни или во 2-м полугодии жизни, иногда на 2-м году, когда тубулярные нарушения приводят уже к рахитоподобным изменениям костей скелета, задержке психомоторного развития.

B.S. Kaplan (1998) приводит следующие данные расстройства функции канальцев, начало которых проявляется в неонатальном периоде: почечный синдром Дебре де Тони – Фанкони; почечный тубулярный ацидоз: дистальный I типа (синдром Лайтвуда – Баттлера – Олбрайта), проксимальный II типа; псевдогипоальдостеронизм; нефрогенный несахарный диабет, сцепленный с Х-хромосомой.

Почечный синдром Дебреде Тони – Фанкони.

Почечный синдром Дебреде Тони – Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовый диабет) наследутся аутосомно-доминантно. Некоторые авторы указывают на возможность аутосомно-рецессивного типа наследования. Данный синдром проявляется сниженной реабсорбцией воды, фосфатов, натрия, калия, бикарбонатов, глюкозы, аминокислот и других органических кислот в проксимальных канальцах. Первыми признаками заболевания являются: вялость, адинамия, анорексия, рвота, субфебрилитет, отставание в физическом развитии в сочетании с рахитоподобными изменениями скелета.

Диагностика.

В анализе крови обнаруживается гипофосфатемия, гипокалиемия, ацидоз, повышается активность щелочной фосфатазы. В анализе мочи – гипераминоацидурия (аланин, аргинин и др. ), фосфатурия, глюкозурия, натрийурия, калийурия.

Лечение.

Лечение включает назначение ощелачивающего питья (2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия цитрата на 100 мл воды; 1 мл раствора содержит по 1 ммолю натрия и калия) по 45–60 мл в сутки. В целях предупреждения камнеобразования необходимо принимать магурлит или блемарен по 0,5 г 3 раза в день после кормления.

Дистальный тубулярный ацидоз I типа.

Дистальный тубулярный ацидоз I типа (синдром Лайтвуда – Баттлера – Олбрайта) наследуется аутосомно-доминантно. Синдром вызван дефектом ацидогенетических функций дистальных канальцев и сопровождается нарушением активности секреции и экскреции Н+, неспособностью дистальных канальцев поддерживать градиент рН, потерей калия и натрия с мочой и недостаточностью альдостерона. Вначале синдром проявляется задержкой прибавки массы тела, анорексией, иногда рвотой, запорами.

В последующем отмечаются отставание в росте, рахитоподобные изменения костной системы, кризы обезвоживания и полиурии, нефрокальциноз и уролитиаз с сопутствующим интерсициальным нефритом или пиелонефритом.

Диагностика.

В анализе крови – гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. В анализе мочи – щелочная реакция, гиперкалийурия, гиперкальциурия (более 4 мг/кг · сут), снижение концентрационной способности, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония.

Проксимальный тубулярный ацидоз (II типа).

В основе проксимального тубулярного ацидоза (II типа) лежит дефект реабсорбции бикарбонатов, что приводит к развитию декомпенсированного метаболического ацидоза. При данном синдроме дети не имеют нарушений концентрационной функции почек, уролитиаза и нефро-кальциноза. Синдром может быть изолированным или сочетаться с другими проксимальными нарушениями (синдром Дебре де Тони – Фанкони и др.). Болеют в основном мальчики.

Клиническая картина.

Для первичных форм характерны задержка физического развития в сочетании с рахитоподобными изменениями, метаболическим ацидозом до ацидемической комы, рвотой, лихорадкой, полиурией, нефрокальцинозом.

Диагностика.

В анализе крови – гипохлоремия, метаболический ацидоз. В моче – кислая реакция, высокая экскреция калия, сохранная экскреция титруемых кислот и амония, снижение концентрационной способности менее выражено.

Заболевания почек у новорожденных — Лечение.

Лечебные мероприятия при почечном тубулярном ацидозе направлены на ограничение приема белков животного происхождения, увеличение количества потребляемой жидкости, назначение ощелачивающего питья. При выраженном ацидозе и дегидратации показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната из расчета V = ВЕ больного · 0,5 · Масса тела.

В первые 6 ч вводится примерно 1/3 натрия гидрокарбоната. В период стихания и ремиссии заболевания количество натрия гидрокарбоната в сутки при дистальном почечном ацидозе составляет 1–3 мэкв/кг в 4 приема, проксимальном – 5–15 мэкв/кг в 4–6 премов.

Псевдогипоальдостеронизм.

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Для новорожденных характерен I тип – первичныйт (почечный); II тип – вторичный (полиорганный). Он характеризуется низкой чувствительностью канальцевого аппарата к альдостерону, что ведет к низкой реабсорбции натрия почечными канальцами. Клинически с первых дней жизни проявляется полиурией, анорексией, адинамией, артериальной гипотонией. Вследствие большой потери воды и натрия развивается обезвоживание с высокой гипонатриемией и натриурией, гиперкалиемией, метаболический ацидоз. В дальнейшем отмечается задержка массы тела, роста и оссификация костей скелета, отставание в психическом развитии. Уровень натрия в крови – менее130 ммоль/л, ацидоз. Концентрация альдостерона в моче резко повышена – до 60–80 мкг (при норме 2,5 мкг).

Лечение.

Проводят заместительную терапию натрия хлоридом в объеме 3–6 г/сут.

Нефрогенный несахарный диабет.

Нефрогенный несахарный диабет, сцепленный с Х-хромосомой наследуется рецессивно.

Болеют преимущественно мальчики. Заболевание связано с нечувствительностью почечных канальцев к антидиуретическому гормону и выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью, что ведет к развитию выраженной дегидратации и электролитным нарушениям (гипернатриемии, гиперхлоремии). Как правило, заболевание проявляется с рождения полиурией, полидипсией, повторяющимися периодами гипернатриемического обезвоживания, рвотой, запорами, задержкой роста и гипотрофией. При выраженном обезвоживании могут развиться гипертермия («солевая лихорадка»), судороги. В случае значительной полиурии могут развиться мегатестис, мегауретер, гидронефроз.

Диагностика.

Для дифференциального диагноза полиурии, обусловленной несахарным диабетом, проводят пробу с десмопрессином (интраназально вводят 10 мкг), который вызывает длительный и выраженный антидиуретический эффект.

Мочу собирают с 2-часовыми интервалами. Оценивается ее осмолярность. При осмолярности ниже 200 мосм/кг можно констатировать факт, что новорожденный имеет почечную форму несахарного диабета. Для больного почечным несахарным диабетом характерны нормальные уровни антидиуретического гормона в крови. В биохимическом анализе крови на фоне клинической дегидратации отмечается гипернатриемия, гиперхлоремия, возможно повышение уровня креатинина. Относительная плотность мочи не превышает 1000–1003.

Лечение.

Основным компонентом лечения почечного несахарного диабета является обеспечение ребенка достаточным количеством жидкости. Медикаментозная терапия включает три основных препарата: гидрохлортиазид (тиазидовые диуретики) – 2 мг/кг · сут, амилорид (калийсберегающие диуретики) – 2–5 мг · сут (2,5–5 мг/м2 · сут) и нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин – по 2 мг/кг · сут.

Эффективно сочетанное использование вышеуказанных препаратов. У новорожденных и детей до 6 лет наиболее эффективным является применение комбинации гидрохлортиазида с индометацином (назначают через день).

Синдром Батлера.

Синдром Батлера – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором выявляют три различных наследственных дефекта белков, что сопровождается явлениями гипокалиемии, гипохлоремического метаболического алкалоза, чрезвычайно высокими величинами в крови уровня альдостерона и ренина при сохраняющемся нормальном артериальном давлении, повышенной экскреции с мочой хлоридов, калия, простагландина Е2, низкой агрегационной активностью тромбоцитов.

Патогенез заболевания на сегодняшний день остается неясным. Считают, что болезнь связана с нарушением реабсорбции хлоридов. Клинически с рождения отмечаются плохой аппетит, рвота, мышечная гипотония, запоры, полиурия (диурез может достигать 12–50 мл/кг · ч), полидипсия, гипокалиемические судороги, парестезия. В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. При данном синдроме в периоде новорожденности может проявиться клиническая картина нефрокальциноза.

Лечение.

Направлено на коррекцию гипокалиемии с введением калия хлорида – 1–3 мэкв/кг и более. Количество вводимого калия зависит от калия, экскретируемого с мочой. На сегодняшний день лучшим в терапии заболевания является использование ингибиторов синтеза простагландинов – индометацин в дозе 2 мг/кг · сут.

Тромбоз почечных вен.

Тромбоз почечных вен (ТПВ) развивается преимущественно у недоношенных новорожденных в течение 1-го месяца жизни вследствие тяжелой перинатальной гипоксии, дегидратации, шока, сепсиса, «синих» пороков сердца.

Предрасполагающими факторами являются осложненные роды, сахарный диабет у матери, патологическое снижение массы тела новорожденного.

Клиническая картина.

Проявления тромбоза почечных вен не типичны. На фоне шокового состояния при повторяющейся рвоте, метеоризме пальпаторно выявляется увеличение одной или двух почек, артериальная гипертензия в первые сутки жизни не характерна.

Мочевой синдром характеризуется альбуминурией, макрогематурией. При двустороннем ТПВ быстро развивается ОПН.

Диагностика.

Со стороны крови наиболее постоянными признаками являются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз.

Отмечаются гиперкоагуляция, этаноловый тест резко положителен. Снижается уровень фибриногена плазмы, плазминогена V фактора при повышенном содержании продуктов деградации фибрина.

Наиболее информативными современными методами диагностики ТПВ являются УЗИ с использованием допплеровских исследований и компьютерная томография, ЯМР. Сохранили свою диагностическую значимость изотопная ренография и ренальная венография. Экскреторная урография (не рекомендуется в начальных стадиях ТПВ и в связи с большими техническими трудностями у недоношенных новорожденных) выявляет «немую» почку при одностороннем процессе.

Наиболее тяжелым осложнением ТПВ является инфаркт почки. Типичные признаки последнего: олигурия, быстро сменяющаяся полиурией, макрогематурия, снижение осмолярности мочи. Эхоскопически обнаруживаются гиперэхогенные или гипоэхогенные участки, которые могут иметь неоднородную опухолеподобную структуру. Допплеровские исследования подтверждают снижение или отсутствие кровотока.

Лечение.

В лечении используют антиагреганты, антикоагулянты (гепарин в стартовой дозе 50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем свертывания по Ли-Уайту), фибринолитики (фибринолизин, урокиназа, стрептаза) – по 10 мл/кг капельно в течение 1 ч совместно с гепарином.

Применяются физиотерапевтические методы – электрофорез гепарина, эуфиллина, никотиновой кислоты на область почек.

Развитие ОПН является показанием к использованию диализной терапии (перитонеальный диализ или гемодиализ).

Тромбоз почечной артерии.

Тромбоз почечной артерии (ТПА) – редкое заболевание у новорожденных, возникающее на фоне дегидратации, сахарного диабета матери, при эмболии через открытый артериальный проток или как осложнение катетеризации почечных артерий.

Поражение может быть бессимптомным либо в тяжелых случаях проявляться клинической картиной ОПН.

Наиболее грозным осложнением ТПА является инфаркт почки.

Лечение.

Сводится к применению тромболитиков, коррекции гипертензии и гомеостаза. При необходимости в тяжелых случаях используют диализ.

Артериальная гипертензия диагностируется при повышении артериального давления более 90/60 мм рт. ст. у доношенных и более 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных. У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление при рождении будет несколько выше. Артериальная гипертензия у новорожденных встречается редко, но у детей, находящихся в реанимации, ее частота составляет от 1 до 2,5%. У 1/3 новорожденных гипертензия может протекать бессимптомно.

Артериальная гипертензия в неонатальном периоде чаще обусловлена сочетанием высокого сердечного выброса, повышенной вязкостью крови, высоким периферическим сосудистым сопротивлением, повышенной активностью симпатической нервной системы, барорефлекторными реакциями и дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров. Развитие артериальной гипертензии у новорожденных детей наблюдается при следующей почечной патологии: поликистозе почек младенческого типа, почечной недостаточности, тяжелой обструктивной уропатии, а также при тромбозе почечных артерий или их ветвей и коарктации аорты.

Лечение.

Для лечения неонатальной гипертензии могут быть использованы следующие препараты: мочегонные (фуросемид – 1–2 мг/кг каждые 12–24 ч, верошпирон, гипотиазид – 2–5 мг/кг · сут); вазодилататоры (гидрализин, апрессин – 0,2– 2 мг/кг внутривенно или внутрь каждые 6–12 ч, диазоксид – 1–3 мг/кг внутривенно, нитропруссид – 0,2–10 мкг/кг · мин); адреноблокаторы (обзидан, анаприлин – 0,5–2 мг/кг · сут внутрь, лабетолол – 0,5–1,0 мг/кг · ч внутривенно); ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора (каптоприл – 0,01– 0,5 мг/кг внутрь каждые 8–12 ч, энап – 5–15 мкг/кг внутривенно каждые 8–12 ч; 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин – 0,25–0,5 мг/кг каждые 8–12 ч), центрального действия (метилдопа – 2,5 мг/кг каждые 8 ч, разовую дозу можно повышать до 15 мг/кг).

История вопроса о данном симптомокомплексе насчитывает более 70 лет, однако термин «нефротический синдром» фигурирует в литературе лишь с 1949 год Термин получил мировое признание, почти полностью заменив старый термин «нефроз», и в 1968 год был введён в номенклатуру болезней ВОЗ. Однако и старый термин «нефроз» ещё не полностью утратил своё значение. Его употребляют патологоанатомы, особенно применительно к амилоидозу почек, и педиатры, многие из которых пользуются термином «липоидный нефроз». Последний согласно современной классификации болезней почек применяется для обозначения первичного Нефротический синдром у детей и взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений. Учение о липоидном нефрозе как о дистрофическом изменении канальцевого эпителия нашло продолжение в том, что многие формы поражений почек, развивающихся в связи с токсическими и некротическими их повреждениями (нефроз токсический, нефроз миоглобинурийный, нефроз парапротеинемический, нефроз сифилитический и другие) стали трактоваться так же. В Международной классификации болезней их относят к группе нефропатий с уточнением их этиологии или к группе острой почечной недостаточности с указанием на наличие некротических изменений той или иной локализации.

Чаще Нефротический синдром болеют дети в возрасте от 2 до 5 лет и взрослые от 17 до 35 лет.

Этиология и патогенез

Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный Нефротический синдром развивается при таких заболеваниях почек, как гломерулонефрит, липоидный нефроз, мембранозная нефропатия, IgA-нефропатия, врождённый, семейный нефротический синдром, нефропатическая форма первичного амилоидоза.

Вторичный Нефротический синдром обусловлен многочисленными заболеваниями. К ним относятся системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, затяжной септический эндокардит, хронический воспалительные заболевания, туберкулёз, сифилис, гепатит и другие Более редкой причиной Нефротический синдром являются лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоз вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены; опухоли различной локализации; аллергические заболевания. Вторичный Нефротический синдром может развиваться при нефропатии беременных, а также при сахарном диабете (на почве диабетического гломерулосклероза).

Дискутируется вопрос о возможностях и механизмах развития Нефротический синдром при пиелонефрите. Определённую проблему составляет развитие гломерулонефрита в почечном аллотрансплантате, нередко в связи с Нефротический синдром

Морфологически основой при вторичном Нефротический синдром может быть специфическая нефропатия (волчаночная, ревматоидная и другие), амилоидоз почек, гломерулонефрит или сочетанная патология (как при узелковом периартериите). Поэтому гистологический картина при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии отражает признаки не только самого Нефротический синдром, но и изменения, свойственные названным заболеваниям.

Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу IgM или одновременно к нескольким классам Ig.

Величина иммунных комплексов зависит от характера антигена и связанных с ним антител. Малые комплексы обыкновенно содержат избыток антигенов и растворимы. Большие комплексы, мол. вес которых больше 50 000, содержат избыток антител, легко депонируются в стенках микрососудов органов, в том числе почек, вызывая развитие вторичных воспалительных реакций (нефропатий). Степень поражений органа зависит от концентрации комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции.

Однако не все заболевания, вызывающие Нефротический синдром, имеют доказанный иммунокомплексный генез. Так, не ясен патогенез липоидного нефроза, врождённого Нефротический синдром финского типа, Нефротический синдром при таких генетически обусловленных болезнях, как мукополисахаридозы или парциальная липодистрофия.

Изучаются иммуногенетические аспекты патогенеза Нефротический синдром различного происхождения. Типирование по системе HLA больных с Нефротический синдром показало существенное преобладание определённых антигенов системы гистосовместимости при ряде нозологических форм нефротического синдрома: при нефротическом синдроме на почве геморрагического васкулита преобладали HLA-BW35, среди больных с атопическим Нефротический синдром у большей половины выявляли HLA-В 12 , при системной красной волчанке - HLA-38. Однако, по данным Томсона (P. D. Thomson) с соавторами (1976) и Шерака (Одонтома Scherak) с соавторами (1978), корреляции между клиническими, иммунологическими показателями и теми или иными антигенами системы HLA выявлено не было.

Если иммунологический концепция патогенеза применима для большинства нозологических форм, течение которых осложняет Нефротический синдром, то механизмы большой нефротической протеинурии нельзя признать окончательно выясненными. Определёнными вехами в учении о патогенезе Нефротический синдром являются: концепция обменно-дискразическая; концепция эндокринной недостаточности; иммунологическая (в большей мере применимая к обусловливающей Нефротический синдром нефропатии); метаболическая, или физико-химическая, являющаяся наиболее признанной.

Отправным пунктом метаболической концепции патогенеза является общепризнанный факт, что нефротическая протеинурия обусловлена главным образом усиленной проницаемостью клубочкового фильтра. Усиление клубочковой проницаемости при Нефротический синдром, как установлено, прежде всего связано с уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли. Последнее обусловлено исчезновением из неё сиалопротеина, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки, лежащие на базальной мембране, и входящего также в состав самой мембраны.

Исследование химический состава базальных мембран при различных формах нефротического синдрома позволило установить увеличение содержания коллагена в базальной мембране и активности ферментов, принимающих участие в его синтезе, а также уменьшение содержания в ней 3-гидроксипролина, 4-гидроксипролина, глицина.

Предполагается, что на местах максимальной потери анионов скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, лизосомальные ферменты которых разрушают материал базальной мембраны, вследствие чего в мочу поступают фрагменты клубочковой базальной мембраны. Изменённые, распластанные по базальной мембране подоциты (размеры их могут быть в 7-15 раз больше по сравнению с нормой) не полностью закрывают места разрушения, через которые и происходит утечка высокомолекулярного белка. Синтез вещества базальной мембраны подоцитами и (или) мезангиальными клетками снижен и извращён. При большой фильтрации белков через мембраны капилляров клубочков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать и деградировать белок, что ведёт к развитию тяжёлой гиалиново-капельной и вакуольной дистрофии эпителия.

Патологическая анатомия

При нефротическом синдроме первичными являются изменения гломерулярного фильтра, с ними связана нарастающая протеинурия.

Изменения канальцев, стромы, сосудов вторичны и развиваются в связи с реабсорбционной тубулоинтерстициальной недостаточностью и со все возрастающей в этих условиях гипоксией почечной ткани. Изменения почек при Нефротический синдром, рассматриваемые как протеинурические повреждения, хорошо прослеживаются в динамике на ультраструктурном и клеточном уровнях.

Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.

При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляется хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причём фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения клеток-насосов (рисунок 1). Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональный активности подоцитов. Декомпенсация функции подоцитов ведёт к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.

Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при Нефротический синдром

Рис. 4. Электронограммы (а, в) и микропрепарат (б) почки при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозега - неровные контуры эндотелиальной поверхности базальной мембраны (указано стрелкой) гломерулярных капилляров (начальные изменения), × 15 000; б - гиалиновый материал (указан стрелками) в отдельных капиллярных петлях связан с капсулой клубочка; полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином, × 200; в - в цитоплазме мезангиальных клеток содержатся липиды (указано стрелкой), × 12 000.

Рис. 15. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: гиалиновокапельная дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400. Рис. 16. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: вакуольная дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400. Рис. 17. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: жировая дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400.

Морфологически эквивалентом протеинурии и истощения резорбтивной функции эпителия канальцев является гиалиново-капельная, вакуольная, баллонная и жировая дистрофия эпителия (цветной рисунок 1, 2, 3), при которых активность.ферментов в эпителии нефронов резко снижена (смотри полный свод знаний Дистрофия клеток и тканей). Электронно-микроскопически обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. В результате дистрофических процессов развивается некробиоз и десквамация эпителия, которые являются основой формирования цилиндров, обтурирующих просветы канальцев, что приводит к кистозному их расширению и атрофии.

Отражением функциональный недостаточности лимфатических, системы почек - второй системы реабсорбции при Нефротический синдром служит отёк интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причём среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой (рисунок 2), которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.

Первичный нефротический синдром. Морфология первичного Нефротический синдром складывается из изменений, характерных для следующих его форм: липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия), врождённый Нефротический синдром (сведения о нем см. ниже).

Липоидный нефроз (синонимы: идиопатический Нефротический синдром детей, нефропатия с минимальными изменениями) описан впервые Мунком (F. Munk, 1913), который обнаружил в моче больных и в эпителии канальцев липиды. Он полагал, что изменения в почках связаны с общими нарушениями обмена.

Долгое время термины «липоидный нефроз», «мембранозный гломерулонефрит», «второй тип нефрита Эллиса», «нефротический синдром» употреблялись как синонимы. Благодаря работам Джонса (D. В. Jones, 1957) было выделено несколько форм Нефротический синдром: минимальные гломерулярные изменения, мембранозный гломерулонефрит и лобулярный гломерулонефрит.

Название «липоидный нефроз» было оставлено только для обозначения своеобразной патологии детей, проявляющейся Нефротический синдром с минимальными изменениями в клубочках почек, выявляемых при светооптическом исследовании. Термины «липоидный нефроз» и «минимальные изменения» стали использоваться как синонимы.

Сущность минимальных изменений установлена с помощью электронной микроскопии материала биопсии почек. При липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков, базальная мембрана при этом остаётся неизменённой (рисунок 3, а). После нескольких лет болезни к минимальным изменениям присоединяется очаговое утолщение базальных мембран капилляров (рисунок 3, б), увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведёт к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров.

В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. Интерстиций ночек отёчен, к отеку присоединяется разрастание соединительной ткани, в которой находят пенистые клетки. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.

Вид почек при липоидном нефрозе, протекающем без почечной недостаточности, характерен: они увеличены, очень бледные, поверхность их гладкая, на разрезе ткань набухшая, отёчная, жёлто-белая или бледно-серая - большая белая почка (смотри полный свод знаний Гломерулонефрит). В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного уменьшены, плотные, поверхность их гладкая; ткань почек серого цвета, на разрезе выявляется жёлтая пятнистость.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит) характеризуется преимущественным поражением юкстамедуллярных клубочков. Характерные для него изменения в виде сегментарного склероза впервые были описаны Ричем (A. R. Rich, 1957) у детей с липоидным нефрозом. Позднее Хабиб (R. Habib) с соавторами (1971) предложили для названия этих изменений термин «сегментарный гиалиноз». В процесс вовлекаются отдельные юкстамедуллярные клубочки (фокальные изменения), в которых склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В начале заболевания на светооптическом уровне изменения оцениваются как минимальные; электронно-микроскопически в материале биопсии почки находят характерные изменения базальной мембраны капилляров: неровные контуры эндотелиальной поверхности базальной мембраны (рисунок 4, а). При выраженной морфологический картине в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде шаровидных отложений, обычно тесно связанных с капсулой клубочка (рисунок 4, б). В клубочках обнаруживаются пенистые клетки - мезангиальные клетки, содержащие липиды (рисунок 4, в) такие же клетки появляются и в интерстиции.

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков находят IgM, поэтому не исключают участия первичного иммунного механизма в развитии гломерулярных изменений.

По мере усиления интенсивности болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Сначала развивается склероз отдельных сосудистых петель, затем он охватывает все сосудистые петли клубочка (глобальный склероз). В канальцах находят жировую и белковую дистрофию эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространённость изменений канальцев пропорциональна выраженности изменений в клубочках.

Макроскопический вид почек тот же, что и при липоидном нефрозе.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется различными морфологический изменениями (смотри полный свод знаний Гломерулонефрит).

Вторичный нефротический синдром. Морфологической основой вторичного Нефротический синдром является гломерулонефрит, который может быть первичный или вторичный (при малярии, лейшманиозе, бактериальном эндокардите, ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе почечных вен, опухолях и так далее). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. Гистологически при таком гломерулонефрите выявляются различные типы, однако преобладают экстракапиллярный продуктивный, мембранозный, мезангиокапиллярный и фибропластический; определённую специфику имеет волчаночный нефрит. Гломерулонефрит антительного генеза при Нефротический синдром встречается редко, прежде всего при синдроме Гудпасчера. В таких случаях при гистологический исследовании находят пролиферативный экстра или интракапиллярный типы гломерулонефрита. При Нефротический синдром, осложняющем гломерулонефрит любого генеза, резко выражены дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулёзе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронический поражениях кишечника, сопровождающихся диареей (нефроз кишечного истощения).

При хроническом пиелонефрите развитие Нефротический синдром связано не столько с тубулоинтерстициальными изменениями, сколько с инвазивным гломерулитом, ведущим к тяжёлым изменениям базальной мембраны и подоцитов гломерулярного фильтра.

Амилоидоз (смотри полный свод знаний), как и гломерулонефрит, одинаково часто является основным морфологический проявлением вторичного Нефротический синдром, причём именно нефропатический тип амилоидоза (амилоидоз почек, или амилоидный нефроз), независимо от того, является ли он первичным, генетическим, или вторичным.

Развитие Нефротический синдром при амилоидозе связано с появлением амилоидного вещества в гломерулярном фильтре, при этохамилоидобластами, продуцирующими белок фибрилл амилоида, становятся мезангиальные клетки. Появлению амилоида в клубочках предшествует амилоидоз и склероз мозгового вещества и пограничного слоя почек, что ведёт к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и пирамидного лимфотока. Развивается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофия эпителия канальцев: почки увеличиваются в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или жёлто-серая. На разрезе корковое вещество широкое, матовое, мозговое вещество серо-розовое, сального вида (большая сальная почка - рисунок 5). При нарастании протеинурии и переходе протеинурической стадии амилоидоза почек в нефротическую стадию количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственных мембран канальцев, но выраженные склеротические изменения коркового вещества отсутствуют. В пирамидах, наоборот, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. В эпителии канальцев наряду с гиалиново-капельной и вакуольной отмечается жировая дистрофия.

В эпителии канальцев и строме много двоякопреломляющих липидов (холестерина). Канальцы расширены, забиты цилиндрами. Почки становятся большими, плотными, восковидными (большая белая амилоидная почка). Эти морфологический изменения характеризуют так называемый амилоиднолипоидный нефроз, а правильнее - нефротическую стадию амилоидоза почек.

Диабетический гломерулосклероз (смотри полный свод знаний Гломерулосклероз диабетический) представляет собой одно из наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В основе его лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Гломерулосклероз нередко дополняется экссудативными проявлениями диабетической нефропатии в виде «фибриновых колпачков» на капиллярных петлях и «капсульной капли», а также гликогенной «инфильтрацией» эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген.

Парапротеинемический нефроз (синонимы: миеломная нефропатия, миеломная почка), развивающийся в связи с наличием парапротеинемии и парапротеинурии, характеризуется прежде всего нарастающей дистрофией (гиалиново-капельная, вакуольная) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведёт к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникает склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется параамилоидоз.

Симптоматика и течение

Жалобы больных - слабость, анорексия, жажда, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области.

Отеки развиваются быстро, сопровождаясь олигурией, и могут достигать степени анасарки, сочетаться с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), но могут и отсутствовать. При больших отёках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и её дериватов - волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удаётся пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии возникает тахикардия и систолический шум. По мере уменьшения отёков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клинические, признакам добавляются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.

По характеру течения выделяют три варианта невротического синдрома: эпизодический, появляющийся лишь в начале основного заболевания с исходом в ремиссию или рецидивирующий, чередующийся с ремиссиями (функция почек при этом в течение 10-20 лет сохраняется нормальной); персистирующий, когда Нефротический синдром сохраняется, несмотря на лечение, в течение 4-8 лет без снижения функций почек (соответствует прежнему понятию «хронический нефроз»); прогрессирующий с переходом за 1 - 3 года в стадию хронической почечной недостаточности. Вариант течения в определённой мере зависит от нозологической формы Нефротический синдром и морфологический особенностей нефропатии. Так, эпизодическое течение свойственно аллергическому Нефротический синдром; быстропрогрессирующее течение, помимо экстракапиллярного первичного гломерулонефрита, наблюдается при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. У лиц пожилого возраста чаще встречаются второй и третий варианты течения.

Диагноз

Диагноз при ярко выраженной клинические, симптоматике Нефротический синдром не вызывает затруднений. Важное значение в диагностике имеют лабораторный методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак при Нефротический синдром- большая протеинурия (смотри полный свод знаний). Количество белка иногда достигает 20-50 грамм/суток. Белки, определяемые в моче, плазменного происхождения, однако с противоположным соотношением по молекулярному весу: в моче - максимальное количество альбумина, относительно увеличено содержание α 1 и β-глобулинов и понижено (иногда до следов) α 2 -и γ-глобулинов. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, то есть выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако не селективность протеинурии может быть обратимой.

Выделение с мочой больших количеств таких ферментов, как трансамидиназа, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, (β-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза и другие свидетельствует об остром процессе в почках, о тяжести поражения нефрона, особенно эпителия извитых канальцев, о высокой проницаемости клеточных мембран. Кроме того, в моче больных с Нефротический синдром определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2-3 фракции липопротеидов. Характерна для Нефротический синдром и гипераминоацидурия, особенности которой зависят скорее от основного заболевания (смотри полный свод знаний Аминоацидурия).

Гипопротеинемия (смотри полный свод знаний Протеинемия) - постоянный симптом Нефротический синдром Общий белок крови снижается до 4,0 и даже 3,0 грамм/100 миллилитров, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30-40 до 10-15 сантиметров водного столба. В происхождении этого признака, помимо потери белков с мочой, имеет значение ещё и усиленный катаболизм их (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отёчную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и так далее Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении α 2 и β-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В α 2 -глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов и α 2 -макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.

При значительно выраженном Нефротический синдром изменяется соотношение в сыворотке крови содержания основных классов иммуноглобулинов: снижаются иммуноглобулины классов А и G и повышается уровень иммуноглобулинов класса М. Уровень сывороточного комплемента (по гемолитической активности) снижается в разной мере - более резко при волчаночном Нефротический синдром, реже - при Нефротический синдром амилоидного происхождения.

Гиперлипидемия - также типичный признак Нефротический синдром Проявляется повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, дислипопротеидемией (смотри полный свод знаний Липопротеиды). Увеличивается концентрация пребета и бета-липопротеидов при нормальном или пониженном количестве альфа-липопротеидов. Гиперлипидемия связана с рядом причин: задержкой липопротеидов как высокомолекулярных веществ в сосудистом русле, усиленным синтезом холестерина в печени, снижением активности липолитических ферментов (липопротеидлипазы), возможно, нарушением метаболической функции почек. В тесной связи с гиперлипидемией находится липидурия, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда жира, лежащего свободно или внутри слущённого эпителия.

Кроме того, при Нефротический синдром наблюдается гиперкоагуляция крови - от небольшой степени активации свёртывающей системы крови до предтромботического состояния и криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Этим нарушениям гемостаза (смотри полный свод знаний) способствует состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови. Лишь в крайне редких случаях при Нефротический синдром удаётся наблюдать высокую фибринолитическую активность. Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня таких ингибиторов протеиназ, как антитромбин-III, альфаантитрипсин; при повышении уровня главного антиплазмина - альфа2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Отмечаются электролитные сдвиги в сыворотке крови (снижение концентрации кальция, калия), гиповитаминоз (особенно недостаточность витаминов С и D), изменения содержания микроэлементов. Гуморальные нарушения сказываются на метаболизме и функциональный состоянии лейкоцитов крови. Так, в лимфоцитах крови снижается активность окислительно восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофосфат - дегидрогеназ), в нейтрофилах изменяется активность щелочной и кислой фосфатаз.

У многих больных выявляется анемия, гипертромбоцитоз и ускоренная РОЭ.

В мочевом осадке, помимо эритроцитов, могут определяться в значительном количестве лимфоциты (10-60%). Наряду с гиалиновыми цилиндрами при Нефротический синдром обнаруживают и восковидные, что соответствует большой протеинурии.

Дифференциальный диагноз основан главным образом на данных биопсии почки и других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени), а также пункции грудины (при подозрении на миеломную болезнь). Имеют значение и некоторые лабораторный методы (анализ на LE-клетки и титр антител к ДНК при подозрении на системную красную волчанку и так далее).

Лечение

Необходимы ранняя госпитализация, быстрая дифференциальная диагностика с попыткой воздействия на инициальные и ведущие механизмы основного заболевания.

Назначается бессолевая, богатая калием диета с содержанием животного белка 1 грамм/килограмм веса больного. Большие белковые нагрузки приводят к росту протеинурии и угнетению фибринолитической системы крови.

Учитывая гипоальбуминемию, при Нефротический синдром суточные дозы лекарственных препаратов должны быть полуторными или двойными, распределёнными для приёма дробно; при выраженном отёке их лучше вводить внутривенно.

Стероидная терапия показана при Нефротический синдром лекарственной, волчаночной этиологии, мембранозном гломерулонефрите.

Цитостатики (имуран, циклофосфамид или лейкеран) назначают больным с Нефротический синдром, имеющим противопоказания для стероидной терапии или при её неэффективности. Отмечен особенно хороший эффект в результате их применения при лечении Нефротический синдром у больных узелковым периартериитом, синдромом Вегенера. Их нередко назначают в сочетании с кортикостероидами. Антикоагулянты (гепарин 20-50 тысяч ЕД в 1 суток в течение 4-6 недель, нередко в сочетании с курантилом, иногда с непрямыми антикоагулянтами) показаны и эффективны при всех нозологических и морфологический формах Нефротический синдром, при которых выражен механизм внутрисосудистой коагуляции.

Противовоспалительные средства (индометацин, бруфен) показаны для лечения больных мембранозным и мезангиопролиферативным гломерулонефритом с Нефротический синдром

Из симптоматических средств при Нефротический синдром употребляют мочегонные (салуретики, антагонисты альдостерона), дозы которых подбирают индивидуально. Хороший эффект можно ожидать при сочетании лазикса с раствором обессоленного альбумина или реополиглюкина внутривенно. При лечении резистентных отёков у больных с олигурией могут быть применены ультрафильтрация (смотри полный свод знаний) и гемофильтрация (смотри полный свод знаний).

Профилактика

Меры специфической профилактики развития Нефротический синдром не разработаны. Определённое значение могут иметь раннее и успешное лечение заболеваний, осложняющихся Нефротический синдром, а также диспансеризация больных.

Врождённый (семейный) нефротический синдром

Врождённый (семейный) нефротический синдром объединяет группу заболеваний, при которых отеки появляются в первые недели жизни ребёнка в связи с развитием у него изменений в почках ещё в антенатальном периоде. Нефротический синдром иногда имеет семейный характер и нередко наследуется. Наибольшее распространение Нефротический синдром отмечалось в Финляндии (заболеваемость среди новорожденных до 1980 год составляла 1 на 10 000 родившихся). В других странах, в том числе и в СССР, заболевание встречается значительно реже.

Особенности клинико-морфологических проявлений Нефротический синдром у детей в Финляндии дало основание для выделения так называемый врождённого Нефротический синдром финского типа, представляющего собой генетически детерминированный вариант патологии, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. Предполагается, что мутация впервые произошла около 400 лет тому назад в одном из северно-западный районов Финляндии, который в течение многих лет имел характерные черты изолята, где были нередки родственные браки. Рождению ребёнка с Нефротический синдром предшествует тяжело протекающая беременность. При этом выявляются иммунологический феномены несовместимости между матерью и плодом (в крови у матери и ребёнка обнаружены преципитирующие антитела, направленные против антигенов почек плода и плаценты). Роды нередко преждевременные, плацента увеличена и составляет более 25% веса тела новорожденного.

Врождённый Нефротический синдром финского типа проявляется с первых дней жизни ребёнка (реже - после 2 месяцев) и характеризуется выраженными отёками, протеинурией, тяжёлой гипопротеинемией с резкой гипогаммаглобулинемией. Такие дети отстают в физическом развитии, у них выражены стигмы дизэмбриогенеза (деформация ушных раковин, синдактилия, гипертелоризм, грыжи и другие); они гипотрофичны, а динамичны, подвержены инфекционным болезням и другим заболеваниям, сопровождающимся септическими осложнениями, которые, как правило, являются причиной летального исхода.

При гистологический исследовании почек выявляются чёткообразные цепочечные расширения проксимальных отделов нефрона (псевдокистоз), обнаруживаются различной степени выраженности гломерулярные, тубулярные и интерстициальные изменения, степень которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, а также большое количество фетальных гломерул и гломерул с увеличенным диаметром.

Врождённый Нефротический синдром, встречающийся у детей спорадически (в других странах), выявляется, как правило, в более позднем возрасте (нередко в конце первого или на втором году жизни), течение его более лёгкое. В отличие от врождённого Нефротический синдром финского типа в почках при этом могут наблюдаться следующие варианты морфологический изменений: мезангиальный диффузный склероз, фокальный или сегментарный гиалиноз и гломерулонефрит с экстрамембранной локализацией па то л. процесса; микрокистоз наблюдается реже.

Диагноз врождённого Нефротический синдром не представляет трудности и основан на данных анамнеза, типичной клинические, картине, данных лабораторных исследований и биопсии почки.

Лечение не разработано. Применение глюкокортикоидных гормонов и иммунодепрессантов неэффективно и нередко утяжеляет течение синдрома. Уменьшение анасарки иногда достигается применением диуретиков. В Финляндии было проведено несколько операций по пересадке почки детям до одного года с Нефротический синдром, но они не дали положительных результатов.

Прогноз неблагоприятный. Дети погибают от интеркуррентных заболеваний или почечной недостаточности.

Профилактика не разработана. Имеются данные о возможности антенатальной диагностики путём определения а-фетопротеина в амниотической жидкости. В случае положительной реакции рекомендуется прерывание беременности.

Экспериментальный нефротический синдром

Модели Нефротический синдром позволяют уточнить его патогенетические механизмы и воспроизвести ряд изменений почек, характерных для этого синдрома.

Адекватной моделью первичного Нефротический синдром считают аминонуклеозидный нефроз. Эта модель морфологически наиболее близка липоидному нефрозу, так как, по данным Фаркар (М. G. Farquhar) и Дж. Пелейда, основные изменения при введении аминонуклеозида возникают в эпителии гломерулярного фильтра: подоциты теряют малые отростки, вакуолизируются, в цитоплазме их появляется большое количество белковых гранул; повреждается щелевидная мембрана. Кефалидес, Форселл-Нотт (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) установили, что базальная мембрана гломерулярного фильтра изменяется вторично, теряет гидроксилизин, гидроксипролин и глицин; электронно-микроскопически находят изменения её макромолекулярной структуры. Она становится повышенно проницаемой для крупномолекулярных белковых частиц (каталаза, ферритин).

Моделями вторичного Нефротический синдром можно считать экспериментальные грамм ломерулонефрит и амилоидоз, а также поражения почек, возникающие у подопытных животных под воздействием некоторых органических и неорганических веществ. Для воспроизведения в эксперименте гломерулонефрита, сопровождающегося Нефротический синдром, используют разные воздействия: однократное или повторное парентеральное введение гетеро или гомологичного белка, сенсибилизацию чужеродным белком и создание условий локализации гиперергической реакции (инфекции) в почках, микроорганизмы и их токсины, а также смеси бактериальных антигенов с гомологичной почечной тканью, антипочечную цитотоксическую сыворотку, гомологичную или аутологичную ткань почки. Эти эксперименты позволили доказать роль иммунологический повреждения (циркулирующие иммунные комплексы, антипочечные антитела) базальной мембраны клубочковых капилляров в развитии Нефротический синдром Циркулирующие иммунные комплексы находят в таких случаях электронно-микроскопически на эпителиальной стороне базальной мембраны; при повреждении её антителами обнаруживают характерные изменения, подобные тем, которые возникают при пневморенальном синдроме Гудпасчера.

При экспериментальном амилоидозе, для воспроизведения которого обычно вводят казеин, показана роль глубоких обменных нарушений (белка, липидов) в развитии Нефротический синдром Классические проявления амилоидного Нефротический синдром (или нефроза) в виде мочевого синдрома, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отёков обнаруживают на 6-8-й недель опыта (нефротическая стадия), когда амилоид «загружает» не только пирамиды, но и клубочки, а дистрофия канальцев и лимфостаз достигают максимума. В основе развития Нефротический синдром в этих случаях, по мнению В. В. Серова, лежит первичное повреждение амилоидом гломерулярного фильтра и вторичная недостаточность тубулолимфатического аппарата реабсорбции почек. На моделях повреждения почек некоторыми органическими и особенно неорганическими (ртуть, свинец, уран) соединениями Д. С. Саркисовым, П. И. Ремезовым показано значение токсических воздействий и состояния почечных канальцев для развития Нефротический синдром Эти модели более применимы для изучения механизмов острой почечной недостаточности.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Симптомокомплекс, формирующийся при развитии определенных почечных патологий в детском возрасте, называют нефорозом. Нефротический синдром у детей проявляется сильной отечностью лица, конечностей, половых органов. Возникает нефроз на фоне ослабления фильтрующей способности почек. Различают первичный, вторичный и врожденный синдром. Клинически недуг диагностируется по падению концентрации альбуминового белка крови, присутствию белковых телец в моче, повышению свертываемости кровяной сыворотки.

Дисфункция фильтрации почек приводит к отмиранию клеток органа с самого раннего возраста.

Идиопатический нефротический детский синдром

Чаще нефроз развивается у детей до 3-х лет, грудничков, фиксируется у младенцев.

У 90% детей наблюдается первичная (идиопатическая) форма нефроза. Различают острый нефроз, проявляющийся в виде лихорадочного состояния. Его провокаторами часто служат инфекции: грипп, тиф, туберкулез, пневмония. Опасность острого нефроза - отмирание тканей почек, по мере чего орган перестает выполнять свои функции. Изменения происходят постепенно:

1. незначительное нарушение в работе почек;
2. разрастание клеток паренхимы капиллярного клубочка в почке;
3. рубцовое повреждение фильтрационных сегментов почек с развитием гломерулосклероза.

Сбой в работе почек на ранних стадиях у детей может проявляться как инфекция или аллергия.

Особенность идиопатического нефротического синдрома - мальчики болеют чаще девочек. Основная масса случаев фиксируется в возрасте 2-6-ти лет. В начале заболевания проявляются признаки легкой инфекции, чаще в виде аллергической реакции на укус насекомого. Первыми появляются отеки вокруг глазных яблок и припухлости ног, которые уменьшаются в течение дня. По мере развития отеки становятся более выраженными, распространяясь на другие участки тела и половые органы. При затяжном течении у ребенка повышается АД, обнаруживается кровь в моче. Частые симптомы идиопатического нефроза таковы:

• признаки скопления избыточной жидкости в тканях и брюшине (асцит, плеврит);
• анорексия;
• гиперэмоциональность, раздражительность;
• боли в животе;
• диарея.

Врожденная форма нефроза

Если нефротический синдром развивается у малышей, не достигших 3-х-месячного возраста, говорят о врожденной форме патологии. Наиболее часто встречается аутосомно-рецессивная форма недуга, когда в ДНК малышей происходит мутация на генном уровне. Преобразуется особый ген (19-й, именуемый NPHS1), отвечающий за выработку специфического почечного белка. Это вещество отвечает за регуляцию фильтрующей способности почечных клубочков.

Если отмирание клеток почек начинает развиваться с момента рождения — патология имеет генетическую природу.

Врожденная патология характеризуется расширением фильтрующих канальцев. Одновременно разрастаются почечные клетки мезангия, развивается склероз клубочков. У грудничков отмечаются:

• сильное превышение белка в моче;
• отеки.

Проблемы диагностируются еще внутриутробно - по состоянию плаценты, которая резко увеличена. Новорожденные рождаются недоношенными, плохо дышат, у них расходятся черепные швы. На фоне постоянного отека провоцируется вторичное инфицирование. В результате немногие доживают до 5-летнего рубежа из-за острой почечной недостаточности. Стандартные лекарства помогают плохо.

Конечная стадия выражается острой почечной недостаточностью, которая развивается либо в течение 2-3-х месяцев, либо нескольких лет.

Вторичный тип нефроза

Развивается как осложнение некоторых патологий, поэтому симптоматически проявляется как болезнь-провокатор. Нефроз у детей вызывают:

• системная красная волчанка (воспаление соединительнотканных структур);
• склеродермия (затвердение и утолщение кожи и соединительной ткани);
• дерматомиозит (прогрессирующее воспаление соединительной ткани, мускулатуры и скелетных клеток);
• сахарный диабет;
• васкулиты (воспаление кровеносных сосудов);
• гепатиты А, В, С;
• онкология крови;
• амилоидоз (сбой в белковом обмене с синтезом и скоплением в тканях особого белка амиоида).

Отмирание клеток почек у детей может начать развиваться на фоне обострений иных патологий.

Вторичная форма развивается у детей от 8-ми лет, протекает в острой форме. Проявляется патология артериальной гипертонией, деструкцией почечных тканей с нарушением венозного оттока, дисфункцией почек. К внепочечным признакам относят сыпь, суставные боли, падение уровня комплемента в крови. Несмотря на провокацию со стороны разных болезней, вторичный синдром поражения почек отличается однотипной картиной.

Прогрессирующая форма нефротического синдрома проявляется ослабленностью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, мигренью, ломотой и тяжестью в пояснице, поносом, рвотой, вздутием. Специфичным признаком вторичного нефроза у детей является уменьшение выделяемого объема мочи в сутки - до 1 л в 24 часа. Внешне проявляется падением активности, сухостью и шелушением кожи, ломкостью ногтей и выпадением волос. Синдром может развиваться резко и бурно, а может быть медленным и слабовыраженным симптоматически.

Осложнения и последствия

Если лечение начато не вовремя или отсутствует полностью, развиваются тяжелые последствия, такие как:

Необходимо остановить нефроз почек у детей как можно раньше, поскольку данная болезнь может привести к смерти или инвалидности.

• Вторичное инфицирование на фоне ослабленного иммунитета.
• Нефротический криз. Патология развивается, когда в крови не хватает белка, происходит уменьшение объема сыворотки, поднимается АД. Нефротический криз чреват смертью.
• Отек мозга, уменьшение органа в размере и повышение внутричерепного давления.
• Отек легких.
• Повышенное тромбообразование, высокая свертываемость крови.
• Атеросклероз - хроническая форма, характеризуемая потерей сосудами эластичности, способности к расширению/сужению. В результате, нарушается кровоснабжение органов.

Лечение нефроза

Немедикаментозная терапия в стационаре

Первой назначается диета с исключением соли, жиров, пряностей, сладостей, уменьшением количества потребляемой жидкости. Показан постельный режим, но с легкими физическими упражнениями (ЛФК). Курс ЛФК позволит поддержать мышцы в тонусе, обеспечить профилактику запоров, переломов. По мере спадания отеков больному ребенку разрешено понемногу вводить соль и пить нормальный объем жидкости, т. к. длительное ограничение чревато вымыванием кальция и минералов из костей, тромбозами. Рекомендуется восстановление в специализированных курортных санаториях (в период стойкой ремиссии).

Эффективным дополнением к комплексной терапии являются народные средства. Перед применением обязательно проводится консультация с врачом. Рекомендуют употреблять такие отвары и настойки из травяных сборов:

Поддерживайте здоровье малыша отварами и настоями на натуральных компонентах, как дополнение к основному лечению некроза.

• Отвар из адониса, крапивы, толокнянки, хвоща (по 50 г каждого) и листьев березы (150 г). 200 г сбора в 1 л кипятка кипятят 10 минут. Давать отвар малышу можно спустя 12 часов с медом до 4-х р./сут. в течение 3-х мес.
• Настой из василькового цвета: 20 г в 200 мл кипятка. Давать спустя 30 мин. 4 р./сут. перед трапезой. Курс лечения - 30 дней.

Дозировка средств корректируется согласно возрасту ребенка:

• малыш первого года жизни - по 0,5 ч. л.;
• с 3-х лет - по 1-ой ч. л.;
• до 6-ти лет - 1-у дес. л.;
• с 10 лет - 1-у б. л.