Аменорея центрального генеза – проявления различны. Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной системы Аменорея при синдроме резистентных яичников

Аменорея центрального генеза (происхождения) может проявляться по-разному, в зависимости от того, какие структуры головного мозга и насколько сильно поражены. К этой группе аменорей относятся все ее виды, вызванные нарушениями в работе центральной нервной системы.

Что такое аменорея центрального генеза

Этот вид аменореи называют также гипоталамо-гипофизарной, то есть возникающей при любой патологии в области гипоталамуса или гипофиза. Как известно, нейрогормональная система женщины состоит из следующих взаимно влияющих друг на друга структур: кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники - матка. Сбой на любом из этих уровней может вызвать аменорею. Сбой на уровне кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз вызывает аменорею центрального происхождения.

Все виды аменорей центрального происхождения можно разделить на две большие группы – функциональные и органические. Функциональные изменения происходят без видимого изменения структуры головного мозга. Но изменения происходят на биохимическом уровне под воздействием различных факторов: голодания, психических травм, различных заболеваний (острых инфекций, частых обострений хронических заболеваний), интоксикаций и так далее.

К органическим видам аменореи центрального происхождения относятся виды, вызванные заболеваниями и опухолями в области гипоталамуса и гипофиза. При этом в ткани головного мозга происходят структурные нарушения, которые и приводят к появлению ряда симптомов, в том числе и к аменорее.

Функциональная аменорея центрального генеза

При стрессах, интоксикациях, голодании и любых других общих воздействиях на кору головного мозга функциональные изменения возникают и в подкорковых структурах – гипоталамусе и гипофизе. Начинается все с того, что по команде коры головного мозга увеличивается выработка эндогенных опиоидов – веществ, основная задача которых – сгладить неприятные последствия воздействия на головной мозг.

Это запускает настоящую цепную реакцию: под действием опиоидов снижается количество нейромедиатора допамина и секрецию гормонов гипоталамуса, которые регулируют секрецию гормонов гипофиза. В частности может снижаться выработка гонадотропин-ризлинг-гормона гипоталамуса, который регулирует количество и цикличность секреции гонадотропных гормонов гипофиза – фолликулстимулирующего (ФСГ – гормона первой половины менструального цикла) и лютеинизирующего (ЛГ – гормона второй половины менструального цикла).

А так как под воздействием ФСГ и ЛГ происходит сначала созревание яйцеклетки, а затем ее выход из яичника (овуляция), а также секреция женских половых гормонов, которые готовят матку к беременности, нарушается весть менструальный цикл . Слизистая оболочка матки не разрастается, не начинает секретировать и затем не отторгается – менструации отсутствуют.

Как правило, функциональная аменорея центрального происхождения проходит после устранения причины заболевания. Но при длительном ее течении в гормональной системе (обычно в яичниках) могут наступить необратимые изменения. Поэтому любую аменорею следует лечить вовремя.

Органическая аменорея центрального генеза

Органическая аменорея центрального происхождения вызывается заболеваниями и опухолями гипоталамо-гипофизарной системы. При этом чаще поражается гипофиз. А так как гипофиз при помощи своих гормонов регулирует функцию всех других желез внутренней секреции, то в зависимости от локализации поражения и его степени могут появляться те или иные симптомы заболевания, в состав которых входит также аменорея. Чаще всего встречаются синдромы Шиена, Иценко-Кушинга и гигантизм.

При синдроме Шиена изменения в ткани гипофиза возникают на фоне значительных кровотечений во время родов, искусственных абортов или выкидышей. Из-за отсутствия кровоснабжения (ишемии) в ткани гипофиза может произойти некроз (омертвение ткани). К таким же нарушениям может привести тромб к кровеносных сосудах в области гипофиза. Именно это и вызывает различные симптомы заболевания, которые проявляются в разной степени в зависимости от величины и расположения поражения гипофиза. Могут поражаться структуры, ответственные за контроль над половыми железами, щитовидной железой, надпочечниками. Поэтому аменорея может возникать на фоне других симптомов, например, недостаточности функции щитовидной железы (слабость, снижение работоспособности, низкое артериальное давление). Может быть и полное поражение всех функций гипофиза, в результате чего развивается стойкая аменорея, уменьшение в объеме половых органов и молочных желез, облысение, нарушения памяти, слабость, вялость, снижение веса.

При некоторых органических поражениях гипоталамуса повышается секреция гипоталамуса гормонов, регулирующих образование гипофизом гормонов, отвечающих за функцию надпочечников. Это вызывает избыточное образование глюкокортикоидных и мужских половых гормонов. В результате появляется аменорея, изменения по мужскому типу (в том числе повышенное оволосение), непропорциональное ожирение с отложением подкожной жира в области лица, шеи, верхней половины туловища.

Под преждевременным половым созреванием (ППС) понимают появление вторичных половых признаков (ВПП) до 7 лет и менструаций до 10 лет. Выделяют изосексуальную (ВПП соответствуют полу ребенка) и гетеросексуальную (ВПП противоположны полу ребенка) формы ППС. Независимо от генеза заболевания различают еще полную и неполную формы ППС. Полная проявляется развитием ВПП и менструаций, неполная - наличием хотя бы одного из ВПП при отсутствии менструаций.

Преждевременное половое созревание по женскому типу (изосексуальный тип полового развития). Цель лечения состоит в устранении церебральных нарушений, возникших как следствие патологических процессов преимущественно органического или функционального характера с одновременным торможением ППС. Принципы ведения и терапевтические мероприятия при нарушениях полового развития зависят от формы заболевания и уровня гормональной регуляции, на котором реализуется то или иное поражение.

Центральный генез заболевания

Большое значение в профилактике ППС данного типа имеет борьба с интра-натальной и антенатальной патологией ( , асфиксия в родах, родовая травма). Она оказывает непосредственное повреждающее действие и создает благоприятный фон для воздействия токсического, инфекционного факторов в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Все мероприятия должны быть направлены на лечение диэнцефальной патологии: дегидратационная терапия, витамины, АФТ. При выявлении гамартомы (компьютерная томография) проводят консервативное гормональное лечение. При изолированном транзиторном телархе (увеличение молочных желез) в возрасте от 2 до 4 лет применение любого вида терапии у данного контингента девочек нецелесообразно. Показано диспансерное наблюдение детского гинеколога до наступления периода полового созревания (до 4 лет 1 раз в полгода, после 4 лет - 1 раз в год), профилактика вирусных заболеваний, болезней органов дыхания, воздержание от прививок (кроме полиомиелита) до полного исчезновения проявлений ППС.

Пациентки с изолированным ранним телархе должны находиться под наблюдением детского гинеколога (1 раз в полгода) до завершения пубертатного возраста. При истинном ППС у больных отсутствуют нарушения менструальной функции, наступает в раннем возрасте фертильность, сроки соответствуют физиологическим параметрам (т. е. увеличивается генеративный период). По достижении репродуктивного возраста данные пациентки страдают низкорослостью (рост 130-150 см).

Фармакотерапия

Фармакотерапия

Заместительная терапия препаратами кортизола является методом выбора. При этом компенсируется надпочечниковая недостаточность и подавляется избыточная секреция андрогенов. Лечение проводят постоянно, пожизненно. В начале лечения необходима дексаметазоновая проба (большие дозы препарата) с последующим индивидуальным подбором лечебной дозы дексаметазона или преднизолона. Учитывают обязательно уровень 17-КС мочи, костный возраст ребенка, степень к началу лечения. Дозу считают адекватной тогда, когда уровень 17-КС в суточной моче остается в пределах нормы. Дозу увеличивают с возрастом и при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Длительный прием преднизолона тормозит вирилизацию, приостанавливает быстрый рост и развитие, у девочек наступает феминизация. При солетеряющей форме ВДКН терапию преднизолоном дополняют введением внутрь поваренной соли и ДОКСА.

Хирургическое лечение

Проводят одновременно с терапией глюкокортикоидами в виде пластики наружных половых органов (ампутация гипертрофированного клитора - до 3-5 лет; рассечение урогенитального синуса - в 10-12 лет).

Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной - врожденной или вторичной, появившейся в более позднем воз­расте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника. Врожденные формы первичной аменореи чаще всего генетически обуслов­лены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромо­сом. Из них наиболее распространена аменорея при Дисгенезия гонад. Врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период Дисгенезия гонад проявляется в виде синдрома Шерешевского-Тернера. "чистой" и "смешанной" форм Синдром Шерешевского-Тернера развивается внутриутробно.

Диагностика обычно основана на клинических признаках заболевания Больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см). Масса тела при ро­ждении обычно тоже низкая - 2000-2300г при доношенной беременности. При осмотре выявляются короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам, широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко распо­ложенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоид-ный разрез глаз), часто обнаруживается третье веко, иногда - птоз. Небо высо­кое, голос гнусоватыи Нередко выявляются врожденные пороки развития сер­дечно-сосудистой системы (коарктация аорты, неэаращение артериального про­тока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвое­ние мочеточников). Психическое развитие не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо вы­ражены. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание резко вы­раженные признаки полового инфантилизма. При пневмопельвиографии или УЗИ выявляются аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда имеет вид тяжа. генетические исследования, подтверждающие хромосомную аномалию: хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме. При дерматоглифи-ческом исследовании выделяется увеличение угла atd до 55-60 градусов Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фол-литропина и лютеотропина. Экскреция эстрогенов резко снижена.Показатели тестов функциональной диагностики: постоянно низкая ба-зальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс - 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазаль-ных клеток.

Лечение до пубертатного периода должно быть направлено на сти­муляцию роста. Назначают анаболические стероиды После 15-17 лет можно проводить заместительную терапию эстрогенами. После этого переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами. что вызывает циклические маточные кровотечения.

«Чистая» форма дисгенезии гонад. Заболевание патогенетически иден­тично синдрому Шерешевского - Тернера, однако отличается от него отсутст­вием или незначительной выраженностью соматических аномалий.Диагностика. Обычно больные высокого или среднего роста, с женским фенотипом. При анализе морфограмм определяется интерсексуальное телосло­жение с увеличением окружности грудной клетки и умеренным уменьшением поперечных размеров тела. Встречается евнухоидный тип сложения с увеличе­нием длины конечностей и уменьшением поперечных размеров тела.Соматические аномалии отсутствуют. При гинекологическом осмотре об­наруживают скудное половое оволосение, резко выраженный половой инфан­тилизм (недоразвитие наружных половых органов, влагалища и матки). При УЗИ, лапароскопии или пневмопельвиографии - матка инфантильная, яични­ки в виде тяжей или резко гипопластичные, иногда отсутствуют (агонизм).

При генетическом исследовании хроматинположительные клетки не опре­деляются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY) со­держание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера. Так как у больных с "чистой формой" дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют.

"Смешанная форма" дисгенезии гонад. Одна из форм гермафродитизма (интерсексуализма). Характеризуется неопределенным фенотипом с интерсек­суальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной сто­роны недифференцированный тяж, с другой - дисгенетическое яичко

Диагностика Часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешев­ского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным. Так как при рождении де­тей с этой патологией наружные половые органы интерсексуальны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с ак­тивацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается ги­пертрофия клитора, возникают половое оволосение по мужскому типу, гипертри.хоз, меняется тембр голоса. Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутствуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого контингента больных го­нады склонны к малигкизации, поэтому необходим особо тщательный осмотр. Дисгенетическое яичко может находиться в рудиментарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы вирилиза­ции особенно выражены.При гинекологическом осмотре обнаруживается половое оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС- в пределах нормы. Экскреция фолли-тропина и лютеотропина резко увеличена - соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено -соответственно до 20 и 30 мкг"л. Экскреция эстрогенов резко снижена - до 5-15 нмоль/сут.

Результаты тестов, функциональной диагностики такие же, как при син­дроме Шерешевского-Тернера.Лечение. В препубертатном периоде кастрация с пластикой по­ловых органов. При подозрении на опухоль в любом возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду. После опера­тивного вмешательства проводят гормональную терапию, направленную на усиление феминизации: Тестикулярная феминизация - ложный мужской гермафродитизм. Ха­рактеризуется различной степенью феминизации у лиц с генетическим муж­ским полом, кариотип 46 XY.Диагностика. При полном синдроме (синдром Морриса) - типично жен­ские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные поло­вые органы при наличии первичной аменореи Половое оволосение отсутствует или оно незначительное. При неполном синдроме - увеличение клитора, мор­фограммы по мужскому типу, молочные железы отсутствуют.При осмотре у большинства больных обнаруживается паховая грыжа, в ко­торой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости При гинекологическом осмотре выявляют влагалище (иногда руди­ментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует. При рентге­нологическом исследовании определяется аплазия матки.Наибольшее диагностическое значение имеет определение полового хро­матина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток со­держат тельца Y - хроматина (норма для мужчин).

Гнпогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромо­сом- При повреждении гормонопродуцирующей ткани яичников в детстве воз­никает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами соматического раз­вития. При поражении яичников в репродуктивный период возникает вторич­ная аменорея без соматической патологии

Аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм). Пато­логия наступает при разрушении яичников вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентге­нотерапии. Диагностика. Выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела - узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ 1 и PI). При гинекологическом осмотре обнаруживаются недоразвитие и слабая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка малень­кая, круглая, шейка матки длинная. На УЗИ и пневмопельвиограмме определяется гипоплазия яичников и матки. гормональные исследования функции гипофиза,(резко по­вышено содержание фоллитропина и лютеотропина в крови и моче) Показатели. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника, шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке - парабазальные клетки < 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же­лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро­вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на­сыщенности организма.

Аменорея при поражении яичников в репродуктивный период. Гипо­функция яичников чаше всего связана с хроническими инфекционными про­цессами.

Диагностика. В зависимости от тяжести течения заболевания различают две степени аменореи:

/ легкую и средней тяжести - сравнительно мало выраженная недос­таточность яичников, при которой аменорея вторичная, матка обычного разме­ра, эндометрий функционирует;

// - тяжелую - глубокая недостаточность яичников, наблюдаемая при аменорее большей длительности, когда матка значительно уменьшена в разме­рах, плотная, эндометрий не функционирует. Аменорея II степени чаще встре­чается у лиц в возрасте старше 30 лет.

При установлении диагноза аменореи решающее значение имеют данные о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, вредных факторах, а так­же о предшествующей менструальной функции Гормональные исследования. Результаты зависят от степени гипозстроге-нии. При резко выраженной патологии наблюдается снижение экскреции эстро­генов в крови и в моче. Результаты функциональных проб указывают на эстрогенную недостаточность различной степени - однофазная базальная темпера­тура, отсутствие иди слабая выраженность (+) феноменов зрачка и папоротни­ка, снижение КИ до 0-10% и (или) наличие парабазальных клеток во влагалищ­ном мазке Гистологическое исследованием соскоба эндометрия указывает на полное отсутствие воздействия прогестерона: железы прямые, с круглым попе­речным сечением. Лечение начинают с устранения возможной интоксикации, неблагоп­риятных условий труда и быта. Проводят гормональную циклическую терапию (3-6 мес.).

маточная АМЕНОРЕЯ Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разру­шение эндометрия произошло до наступления полового созревания, аменорея первичная; если после - вторичная.

Диагностика. Нормальное соматическое и половое развитие Аменорея возникает после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, кюретажа матки, после родов или аборта. Ди­агностическую ценность имеет гистеросальпингография и гистероскопия. базальная температура двухфазная, в течение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеб­лется от 7 до 12 баллов Экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или не­значительно снижены. Большое значение для дифференциальной диагностики с Другими формами аменореи имеют результаты гормональные проб: при маточ­ной форме аменореи проба с прогестероном отрицательная (отсутствует крово­течение после введения прогестерона) Комбинированная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введе­ния обоих препаратов). Обе пробы бывают положительными при гипофункции яичников.Лечение зависит от этиологического фактора, вызвавшего патологию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возникающих после многократных выскабливании или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.

1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы
2 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
3 Ассоциация педиатров, Москва, Россия

Для цитирования: Заплатников, Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей // РМЖ. 2000. №13. С. 576

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ

Лихорадка - повышение температуры тела в результате неспецифической защитно-приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей.

Повышение температуры тела у детей является одним из наиболее частых поводов обращения за медицинской помощью в педиатрической практике . При этом лихорадка может быть проявлением не только инфекционных и (или) воспалительных процессов, но и следствием нарушений терморегуляции неинфекционного характера . В 80-90-х годах на страницах педиатрической научно-практической периодики и монографических изданий была развернута дискуссия о необходимости упорядочить использование различных терминов, характеризующих повышение температуры тела . Так, предлагалось называть лихорадкой только те случаи повышения температуры тела, в основе которых лежат инфекционно-воспалительные процессы, а остальные случаи считать гипертермическими реакциями . Однако эти предложения не получили широкой поддержки, и в настоящее время в практике принято выделять лихорадку инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза .

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза встречается наиболее часто и развивается опосредованно через интерлейкин-1 и простагландины Е в ответ на воздействие пирогенов микробного (бактериальные экзо- и эндотоксины, вирусы и др.) и неинфекционного генеза (иммунные комплексы, продукты тканевого распада и др.).

Принципиальные различия в механизмах развития лихорадки и нормального термогенеза предполагались давно, но стали понятны только после фундаментальных научных работ C. Liebermeister (1870), С.П. Боткина (1884), А.А. Лихачева и П.П. Авророва (1902), которые убедительно показали, что в основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности нервных центров регуляции теплообмена. Эти изменения направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Детальная расшифровка патогенеза лихорадки стала возможной только после мощного прорыва в иммунологии и биохимии.

Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги . Изменение гомеостаза организма при инфекционной инвазии или неинфекционном воспалительном процессе приводит к активизации фагоцитоза и повышенному синтезу фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела - лейкоцитарного пирогена. Лейкоцитарный пироген представляет собой группу белков, среди которых были выделены 2 активных полипептида. Последние, по предложению J. Oppenheim (1979), в настоящее время обозначают, как интерлейкин-1 (ИЛ-1) . ИЛ-1 считается одним из ключевых медиаторов в патогенезе лихорадки и других процесов острой фазы воспаления . ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, a 1 -антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных рецепторов. Кроме этого, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция секреции антител и экспрессии мембранного Ig-рецептора . В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушении иммунного гомеостаза (инфекционное или неинфекционное воспаление) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции . Посредством активации циклооксигеназы (ЦОГ), синтеза простагландинов, повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) происходит перестройка активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением теплоотдачи. Усиление теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что и обусловливает повышение температуры тела.

Лихорадка невоспалительного генеза

Лихорадка невоспалительного генеза может быть связана с нейрогуморальными расстройствами, рефлекторным воздействием, вегетативным и медиаторным дисбалансом. При этом различают невоспалительную лихорадку:

. центрального генеза (дефекты развития и приобретенные поражения ЦНС);

. психогенную (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение, воздействие гипноза и др.);

. рефлекторного генеза (болевой синдром при мочекаменной, желчекаменной болезни, раздражение брюшины и др.);

. эндокринного генеза (гипертиреоз, феохромоцитома);

. лекарственного генеза (энтеральное или парентеральное введение препаратов типа кофеина, эфедрина, метиленового синего, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов).

Каждый из этих вариантов лихорадки имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины . Нередко основным звеном патогенеза является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции . Как правило, у этих больных отмечаются хорошая переносимость гипертермии, отсутствие значимых различий между ректальной и аксиллярной температурой. Кроме этого, не отмечается должного учащения пульса параллельно повышению температуры. Следует особо подчеркнуть, что лихорадка центрального генеза не купируется антипиретиками. Антибактериальная и противовоспалительная терапия также не дают эффекта. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС и роста ребенка. Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. При этом температура чаще повышается в период бодрствования, двигательной активности и эмоционального напряжения. Периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще осенью и зимой) и могут сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, после периода полового созревания температура у большинства подростков нормализуется. Антипиретики при лихорадке вегетативного генеза не используются. Применяются препараты седативного действия, хороший эффект получен от лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, гипнотерапии, аутогенной тренировки.

При повышении температуры тела вследствие повышенного образования гормонов (тироксина, катехоламинов), передозировки лекарств также не требуется назначения антипиретиков. Температура обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания.

Действие лихорадки на организм

Лихорадка инфекционного генеза встречается наиболее часто и развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. В настоящее время считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции . Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается выработка антител, интерферона, cтимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. Большинство патогенных вирусов утрачивают свои вирулентные свойства при температуре 39ОС. В этой связи исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на инфекционный процесс при повышении температуры до 39ОС не требуется назначения антипиретиков . Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний. При этом существенное значение имеет отягощенный преморбидный фон. Так, у детей с серьезными заболеваниями органов кровообращения и дыхания лихорадка может привести к декомпенсации этих заболеваний. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии с судорожными эквивалентами, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение при лихорадке имеет и возраст ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры из-за высокого риска прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга с трансминерализацией и нарушением витальных функций .

Гипертермический синдром

Отдельно выделяют гипертермический синдром - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных и обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с последующей дилатацией капилляров, артерио-венозное шунтирование, сладжирование тромбоцитов и эритроцитов, нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др.), приводит к усугублению патологического процесса. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов .

Лечение лихорадки

Общие терапевтические мероприятия при лихорадочных реакциях у детей включают:

Постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и лихорадке выше 38-38,5ОС;

Обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника);

Кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно!). При этом рекомендуется преимущественно углеводистая пища. Прием свежего молока следует ограничить ввиду возможной гиполактазии на высоте лихорадочного состояния;

Прием аскорбиновой кислоты (возрастную норму можно увеличить в 1,5-2 раза);

Контроль за регулярным опорожнением кишечника (очистительная клизма водой комнатной температуры).

При “розовом типе” лихорадки для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры. Нет смысла обтирать ребенка водкой или ледяной водой, так как резкое снижение температуры тела приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Лихорадка в пределах 38-38,5ОС при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной жаропонижающей терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры, что и определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:

В возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры тела выше 38ОС;

С фебрильными судорогами в анамнезе;

С заболеваниями ЦНС;

С хронической патологией органов кровообращения;

С наследственными метаболическими заболеваниями.

Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5ОС. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза (“бледный вариант лихорадки”) антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно .

Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств даже при субфебрильной температуре (табл. 1).

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства (препараты выбора) . Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. При этом считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Однако отечественные педиатры в качестве стартовой жаропонижающей терапии все еще нередко используют ацетилсалициловую кислоту и анальгин, которые из-за серьезных побочных эффектов во многих странах либо запрещены к применению у детей в возрасте до 12 лет, либо вообще исключены из национальных фармакопей .

Нами отмечен более выраженный и длительный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами парацетамола. Более продолжительное сохранение жаропонижающего эффекта у ибупрофена связывают с его противовоспалительным действием, потенцирующим антипиретическую активность. Считают, что именно это усиливает и пролонгирует жаропонижающее и обезболивающее действие ибупрофена по сравнению с парацетамолом, который обладает менее существенной противовоспалительной активностью. Показано, что при кратковременном применении ибупрофена риск развития нежелательных эффектов такой же низкий, как и у парацетамола, считающегося минимально токсичным среди всех анальгетиков-антипиретиков.

Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьезного поиска причин лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика. Поскольку одним из наиболее ранних и объективных критериев эффективности антимикробных средств является снижение температуры тела.

При выявлении “бледной лихорадки” целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол). При этом разовые дозы жаропонижающих препаратов стандартные (ибупрофена - 5-10 мг/кг, парацетамола - 10-15 мг/кг). Из сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5-20 мг в зависимости от возраста. Только в тех случаях, когда невозможны пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) показано парентеральное назначение анальгина (метамизола).

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных (или нейролептиков) препаратов в возрастных дозировках . При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся “бледной лихорадкой” после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

Внедрение в практику здравоохранения формулярной системы по использованию лекарственных средств направлено на стандартизацию и упорядочение выбора и назначения фармакологических препаратов . Строгое и неукоснительное выполнение рекомендаций, предложенных Федеральным формуляром по использованию лекарственных средств, позволит не только избежать врачебных ошибок, но и оптимизировать фармакотерапию наиболее распространенных патологических состояний, и лихорадки в том числе. Основные принципы рациональной терапевтической тактики при лихорадке у детей, основанные на документах ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ суммированы и представлены ниже.

Таким образом, назначение жаропонижающих препаратов показано только в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда гипертермическая реакция оказывает неблагоприятное влияние на состояние ребенка или угрожает развитием серьезных осложнений. Применение жаропонижающих лекарственных средств при “невоспалительных лихорадках” следует признать необоснованным и недопустимым.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Литература:

1. Цыбулькин Э.Б. Лихорадка// Угрожающие состояния у детей. - С.-Петербург: Специальная литература, 1994. - С. 153 - 157.

2. Таточенко В.К. Стратегия применения жаропонижающих препаратов у детей// Medical Market. - 1998. - №2 (29). - С. 10 - 12.

3. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. - М.: Медицина. - 1985.

4. Чебуркин А.В. Клиническое значение температурной реакции у детей. - М., 1992. - 28 с.

5. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Лихорадка неясного происхождения у детей раннего и старшего возраста //Педиатрия.-1981.-№8.-с.534

6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. - М., 2000 - 66 с.

7. Atkins E. Patogenesis of fever// Physiol. Rev. - 1960. - 40. - Р. 520 - 646.

8. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1// Fed. Proc. - 1982. - № 2. - Р. 257 - 262.

9. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons// Prog. Brain Res. - 1992. - 93. - P. 419 - 428.

10. Dinarello C.A. Interleukin-1// Rev. Infec. Dis. - 1984. - 6. - P. 51 - 95.

11. Foreman J.C. Pyrogenesis// Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989. - P. 199 - 206.

12. Андрущук А.А. Лихорадочные состояния, гипертермический синдром// Патологические синдромы в педиатрии. - К.: Здоров`я, 1977. - С.57 - 66.

13. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Л.: Медицина, 1984. - 232.

14. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.

15. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология: Руководство для вачей. - Л.: Медицина, 1987. - 496 с.

16. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.

17. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 975 с.

Ибупрофен -

Нурофен (торговое название)

(Boots Healthcare International)

Основные принципы рациональной терапевтической тактики при лихорадке у детей 1. У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства. 2. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. 3. Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата. 4. Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска. 5. Назначение жаропонижающих препаратов у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показано при лихорадке >39ОС. 6. При “бледной” лихорадке показано назначение комбинации анальгетик-антипиретик + сосудорасширяющий препарат (по показаниям - антигистаминные). 7. Недопустимо курсовое использование анальгетиков-антипиретиков с жаропонижающей целью. 8. Противопоказано назначение жаропонижающих препаратов при “невоспалительных лихорадках” (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.).

К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии.

Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой 3-й больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны вследствие вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы:

Хронический психогенный стресс;

Хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции;

Эндокринные заболевания;

Прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид).

Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем:

Гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;

Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействия радиации;

Некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза.

Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозогенитальной дистрофии.

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При изменении гормонообра-зовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

Поскольку гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больных отличает характерный внешний вид: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживают умеренную гипоплазию наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.

Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адрено-кортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате - гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкорти-цизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное.

Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения.

Гигантизм также становится следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенно-го гормонов. При гиперпродукции СТГ рост чрезмерно высокий, относительно пропорциональный или непропорциональный. Чрезмерное увеличение роста обычно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяжении ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное укрупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогона-дизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций.

К синдрому Шиена приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровотечений. При этом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистый тромбоз в гипофизе. Ишемии гипофиза способствует также физиологическое снижение выделения АКТГ в послеродовом периоде. Внутрисосудистый тромбоз приводит и к изменениям печени, почек, структур мозга. Выраженность клинических проявлений синдрома Шиена зависит от величины и локализации поражения гипофиза и, соответственно, недостаточности его го-надотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций. Заболевание часто сопровождается клинической картиной гипофункции щитовидной железы или вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу (головная боль, повышенная утомляемость, зябкость). Снижение гормональной функции яичников проявляется олигоменореей, ановуляторным бесплодием. Симптоматика тотальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудение.

При сборе анамнеза выясняется связь начала заболевания с осложненными родами или абортом. Уточнить диагноз можно по снижению в крови уровня гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, а также эстрадиола, кортизола, Т 3 и Т 4 .

Гиперпролактинемия. Возникновение аменореи гипоталамо-гипофизарного генеза нередко сопровождается избыточной секрецией пролактина - гиперпролактинемией. Пролактин - единственный гормон передней доли гипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом и резко возрастает после освобождения гипофиза от гипоталами-ческого контроля. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, у практически здоровых женщин во время сна, после физических нагрузок, а также при стрессе. Гиперпро-лактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

Этиология и патогенез. Причиной гиперпролактинемии могут быть как анатомические, так и функциональные нарушения в системе гипоталамус- гипофиз. Помимо этого на выработку пролактина влияют:

Эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;

Препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид);

Препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиои-ды, ингибиторы моноаминоксидазы);

Стимуляторы серотонинергической системы (галлюциногены, амфетамины);

Гипофункция щитовидной железы.

Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванном дисфункцией гипоталамуса. Из эндогенных пролактинингибиру-ющих субстанций наиболее важен дофамин. Уменьшение его содержания в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит к гиперплазии пролакто-трофов, а затем могут сформироваться микро- и макроаденома гипофиза.

У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочеч-никовых андрогенов - ДГЭА и ДГЭА-С. Гиперандрогения при гиперпролактинемии объясняется общностью гипоталамической регуляции пролак-тин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролак-тинемии заключается в следующем. В гипоталамусе под влиянием пролак-тина уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам.

Клиническая симптоматика. Гиперпролактинемия проявляется нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием.

У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галакторея, причем она не всегда коррелирует с уровнем пролактина. Так, галакторея возможна и при нормальном его уровне, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина в молочной железе.

Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина. Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД.

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, главным образом щитовидной железы и коры надпочечников.

Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из подтверждений гиперпролактинемии. Имеет значение также соотношение содержания гонадотропных и половых гормонов. Для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии, и в частности ее транзиторной формы, необходимо неоднократное определение пролактина в динамике. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина - бромокриптином (Парлодел ♠) и антагонистом дофамина - метоклопрами-дом (Церукал ♠). Функциональная гиперпролактинемия не сопровождается

изменениями турецкого седла на рентгенограмме, при КТ и МРТ в случае повышения уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Для исключения анатомических изменений в гипофизе проводят рентгенологическое исследование черепа с целью выявления изменений в области турецкого седла. При макроаденоме гипофиза размеры турецкого седла увеличены, его дно 2-3-контурное, есть признаки склерозирования турецкого седла. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза отмечаются аменорея и галакторея. Диагностика микроаденомы гипофиза возможна при применении КТ или МРТ. Уровень пролактина при микроаденоме колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л.

Лечение гиперпролактинемии проводят с учетом ее формы. Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяются агонисты дофамина. Лечение начинают с назначения 1 / 2 таблетки бромокриптина в день во время еды, затем дозу увеличивают каждые два дня на 1 / 2 таблетки, доводя до 3-4 таблеток в день под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день; такое лечение проводят в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности 2-й фазы цикла можно дополнительно с 5-го по 9-й день менструального цикла назначить кломифен, который стимулирует овуляцию. К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролакти-немии относятся хинаголид (норпролак ♠) и каберголин (достинекс ♠) (1 мг в неделю в течение 3-4 нед). Это препараты пролонгированного действия с минимальными побочными проявлениями.

При микроаденоме гипофиза терапия также проводится бромокрипти-ном или его аналогами. При длительном лечении развиваются дистрофические изменения в опухоли; происходит ее уменьшение вплоть до полного исчезновения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невролога и офтальмолога.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения, которое проводит нейрохирург, либо для лучевой терапии.

Адипозогенитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насыщения из-за повреждения паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза обусловливает недоразвитие половой системы (гипогонадизм). Инфекционные процессы гипофи-зарной области и аденома гипофиза с гиперплазией эозинофильных клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции СТГ и чрезмерно высокому росту (относительно пропорциональный или непропорциональный гигантизм).

Яичниковая аменорея

Яичниковые формы аменореи обусловлены функциональными, органическими изменениями и врожденной патологией яичников. Наиболее частой причиной функциональных и морфологических нарушений на

яичниковом уровне регуляции менструального цикла является синдром по-ликистозных яичников (СПКЯ). Снижение или истощение гормональной функции яичников отмечается при синдроме резистентных яичников (СРЯ) и синдроме истощения яичников (СИЯ). Органические изменения яичников, сопровождающиеся нарушением менструальной функции, обусловлены гормонально-активными опухолями яичников (см. "Опухоли яичников").

СПКЯ - патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной, наиболее постоянным компонентом которой является ановуляция. СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников. Это гладкая и плотная белочная оболочка, разрастания соединительной ткани, увеличение количества кистозно-измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула. Поликистозные яичники увеличены в объеме (>9 см 3) в результате разрастания соединительной ткани, белочная оболочка жемчужно-белого цвета. На разрезе корковый слой напоминает соты, поскольку фолликулы разного диаметра.

СПКЯ сопровождается хронической ановуляцией, бесплодием, нередко нарушением обменных процессов, снижением толерантности к глюкозе, а также гиперандрогенией и, следовательно, вирилизацией. Чрезмерно высокой выработке андрогенов способствует разрастание межуточной ткани

при СПКЯ.

По результатам многочисленных гормональных и клинических исследований различают первичные (синдром Штейна-Левенталя, описан в 1935 г.) и вторичные поликистозные яичники, причем последние развиваются при надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии, нейрообменно-эндокринных синдромах.

Наиболее удобна для использования в клинической практике предложенная М.Л. Крымской классификация, включающая три формы:

Типичная форма, сопровождающаяся преимущественно яичниковой гиперандрогенией, - первичные поликистозные яичники;

Сочетанная или смешанная форма как с яичниковой, так и с надпо-чечниковой гиперандрогенией;

Центральная форма с гиперандрогенией и выраженной дисфункцией центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием вторичных поликистозных яичников.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез зависят от формы СПКЯ. В 60-х годах ХХ века патогенез типичной формы СПКЯ (синдром Штейна- Левенталя) связывали с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников, блокирующим превращение андрогенов в эстрогены. Однако в последующем было показано, что активность клеток гранулезы зависит от ФСГ. Нарушение процесса ароматизации андрогенов в эстрогены приводит к накоплению тестостерона (активного андрогена) и снижению уровня эстрогенов в яичниках. Вследствие этого по механизму обратной связи нарушается циклическая секреция гонадотропинов, что, в свою очередь, приводит к гиперплазии стромы и текаклеток яичников, чрезмерной или повышенной продукции андрогенов. Андрогены частично превращаются в эстрон, а часть эстрона - в эстрадиол. Однако этого недостаточно для

возникновения предовуляторного и лютеинового пика. Менструальный цикл приобретает монофазный характер.

В патогенезе смешанной (формы СПКЯ пусковым механизмом могут быть первичные нарушения функции коры надпочечников или транзиторный избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях андрогены частично превращаются в эстрогены. При достижении критической массы тела увеличивается периферическая конверсия андрогенов в жировой ткани. Это сопровождается возрастанием синтеза ЛГ в гипофизе и нарушением соотношения ЛГ/ФСГ, что приводит к гиперплазии текаклеток и стромы яичников. Перечисленные структуры синтезируют андрогены в избыточном количестве. Гиперандрогения препятствует созреванию фолликулов, приводит к ановуляции и еще больше подавляет секрецию ФСГ. Так замыкается порочный круг.

Участие структур головного мозга в развитии центральной формы СПКЯ подтверждается хронологической связью между началом заболевания и стрессовым состоянием (начало половой жизни, психические травмы, роды, аборты). Нарушение функции ЦНС может быть следствием острой или хронической инфекции либо интоксикации. При этом повышаются синтез и выделение эндогенных опиоидов, что нарушает дофаминергиче-скую регуляцию секреции ГнРГ, приводит к повышению базального уровня секреции ЛГ, относительному уменьшению продукции ФСГ и нарушению фолликулогенеза. Увеличение выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением синтеза ГнРГ, так и хронической ановуляцией; эти эффекты взаимно потенцируются.

Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и аутопаракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках. Метаболические нарушения связаны с системой инсулин-глюкоза, так как инсулин участвует в продукции яичниковых андрогенов. Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ, однако в результате гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляются имеющиеся эндокринные нарушения. У больных с ожирением и инсулинорезистентностью хроническая гиперинсулинемия стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1). Последний через специфические рецепторы повышает образование андрогенов в те-каклетках и интерстициальной ткани яичников. Кроме того, инсулин способен тормозить образование в печени глобулинов, связывающих половые гормоны, в результате чего в крови возрастает свободная биологически активная фракция тестостерона.

Согласно имеющейся гипотезе, стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичнике обусловлено генетической предрасположенностью.

СПКЯ развивается у женщин и с нормальной массой тела. В крови у них повышен уровень СТГ, обусловливающего образование ИПФР-1 в клетках гранулезы и усиливающего образование яичниковых андрогенов. Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников пока-

зало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это - один из возможных механизмов ановуляции у пациенток

Клиническая симптоматика. Клинические проявления СПКЯ весьма различны, но основные из них при всех формах СПКЯ - гипо-, опсо-, олиго-и аменорея. Нарушения фолликулогенеза приводят к развитию ановулятор-ного первичного и вторичного бесплодия.

При типичной форме СПКЯ нарушения менструального цикла начинаются с менархе. При смешанной форме СПКЯ позднее менархе сочетается с нарушением менструального цикла в дальнейшем по типу вторичной аменореи. В репродуктивном возрасте наблюдаются хроническая ановуля-ция и бесплодие, чаще первичное. При центральной форме СПКЯ менархе нормальное, но менструальный цикл неустойчивый. В последующем это приводит к гипо-, опсо-, олигоили аменорее. Нарушения репродуктивной функции заключаются в невынашивании беременности на малых сроках и вторичном бесплодии. Кроме нарушений менструальной функции, отмечается дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы. Начало заболевания может быть связано со стрессом, аденовирусной инфекцией, травмой головного мозга.

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100%. Гирсутизм при типичной форме СПКЯ развивается постепенно с периода менархе. Отмечается избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз для этой формы СПКЯ не типичны, но при смешанной форме гирсутизм наблюдается у всех пациенток. Зоны избыточного оволосения - внутренняя и наружная поверхность бедер, белая линия живота, верхняя губа, голени. Рост волос начинается с менархе или раньше. При центральной форме СПКЯ гирсутизм выявляется у 90% больных, возникает через 3-5 лет после нарушения менструальной функции, уже на фоне ожирения, и более выражен в репродуктивном возрасте. У этих пациенток можно заметить дистрофические изменения: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

Клиническая картина СПКЯ во многом определяется общими обменными нарушениями - такими, как дислипидемия, нарушения углеводного обмена, повышенный риск развития гиперпластических процессов гениталий. Эти нарушения могут обусловить раннее развитие атеросклеротиче-ских изменений сосудов, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. У 50% больных с типичной формой СПКЯ с подросткового возраста наблюдается повышенная масса тела с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При центральной форме ведущей является жалоба на избыточную массу тела. Ожирение достигает II-III степени; жировая ткань локализуется в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностику СПКЯ необходимо начинать с тщательного изучения анамнеза и физикальных данных. Формирование СПКЯ начинается с пубертат-

ного периода и сопровождается нарушением становления менструальной функции. Первичные поликистозные яичники обусловливают нерегулярные менструации с периода пубертата, что отличает их от вторичных по-ликистозных яичников.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм (у 69% больных), появляющийся одновременно с началом пубертатного периода. Выраженность других клинических проявлений гиперандрогении различна. При прогрессировании симптомов вирилизации (гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, снижения тембра голоса) необходимо исключить гормонально-активные опухоли яичников и надпочечников; обычно это нетипично для СПКЯ.

К основным методам диагностики СПКЯ относятся эхография органов малого таза, исследование гормонов плазмы крови, лапароскопия с биопсией и гистологическим исследованием ткани яичника.

Патогномонично для СПКЯ двустороннее увеличение яичников, нередко при гипопластичной матке, что четко определяется при эхографии. Эхоскопическая картина яичников при трансвагинальном УЗИ (рис. 9.1) показывает увеличение объема яичников более 9 см 3 (в среднем 16-20 см 3), гиперплазированную строму, более 10 атретичных фолликулов, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5-3. Однако в последние годы показано, что нормальный уровень гонадотропных гормонов не исключает диагноза СПКЯ. Так, уровень ДГЭА и ДГЭА-С нормальный при типичной форме и повышен при наличии надпочечникового компонента (смешанная форма СПКЯ). При центральной форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной, но соответствующий анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать диагноз.

Рис. 9.1. Синдром поликистозных яичников. УЗИ

Обязательный этап в обследовании больных с СПКЯ - диагностика метаболических нарушений: гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. ИМТ более 25 кг/м 2 и дислипидемия свидетельствуют о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры (до 5-6 см в длину и 4 см в ширину), сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая капсула. Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников, что иногда затрудняет биопсию (рис. 9.2).

Лечение. Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от жалоб, клинических проявлений и возраста пациентки. Поскольку основной причиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста является бесплодие, целью лечения становятся восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функции, профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекция преобладающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консервативные и оперативные методы лечения.

При ожирении первый этап лечения (независимо от формы заболевания) - нормализация массы тела. Однако лечебное голодание противопоказано; наибольший лечебный эффект дает сочетание диетотерапии с физиотерапевтическими мероприятиями - массажем, лечебной физкультурой, иглорефлексотерапией. Снижение массы тела приводит к нормализации эндокринного профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов, восстановлению регулярных менструаций. При СПКЯ центрального генеза патогенетически обосновано применение препаратов, корригирующих ней-ромедиаторный обмен (фенитоин - дифенин *), бекламид - хлоракон *). Возможно назначение орлистата, избирательно угнетающего липидный обмен, или субитрамина, блокирующего центр насыщения.

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции. Стимуляция начинается с применения кломифена, который дает антиэстрогенный эффект, блокируя рецепторы к эстрадиолу. После отмены препарата гона-дотропная функция нормализуется. Кломифен не стимулирует непосред-

Рис. 9.2. Биопсия яичника. Лапароскопия

ственно яичники, а вызывает овуляцию вследствие кратковременной нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла. Лечение кломифе-ном восстанавливает овуляцию у 48-80% больных, беременность наступает у 20-46%. При резистентности к кломифену стимуляцию овуляции можно проводить гонадотропными препаратами (пергонал ♠ , хумегон ♠) по индивидуальным схемам. Однако стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсулина и при ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции или может привести к ареактивности яичников.

Лечение женщин, не планирующих беременность, направлено на восстановление менструального цикла, лечение гирсутизма и профилактику отдаленных последствий СПКЯ, ухудшающих качество жизни. С этой целью применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов эндометрия. У пациенток с СПКЯ и нарушением жирового обмена КОК целесообразно сочетать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов. Ан-тиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подавляют гонадотропную секрецию. Применение препаратов с антиандрогенными свойствами (диане-35 *) значительно расширило терапевтические возможности при СПКЯ. Антиандрогенный эффект Диане-35 ♠ можно усилить дополнительным назначением ципротерона (андрокур ♠) по 25-50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла. Длительность лечения - от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенное действие оказывает спиронолактон (верошпирон ♠), блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительный прием в дозе 100 мг/сут уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно.

Хирургические методы лечения СПКЯ чаще проводят с использованием эндоскопического доступа. Хирургическое лечение нормализует гона-дотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников. В результате снижается уровень экстрагонадных эстрогенов, повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация (рис. 9.3), термовапоризация и декапсуляция по-ликистозных яичников. Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ.

Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Частота развития гиперпластических процессов эндометрия и риск возникновения рака эндометрия у больных с СПКЯ, особенно при типичной и центральной формах, определяют активную тактику ведения (проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием) даже при отсутствии жалоб. Своевременная диагностика и лечение таких больных являются мерами профилактики рака эндометрия.

Рис. 9.3. Яичник после каутери-зации. Лапароскопия

Синдром резистентных яичников. В редких случаях недостаточность яичников может быть обусловлена синдромом резистентных яичников (СРЯ; синдром Сэвиджа). У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея, бесплодие, микро- и макроскопически неизмененные яичники при высоком уровне гонадотропинов. Вторичные половые признаки развиты нормально. Причины возникновения СРЯ не изучены; предполагается аутоиммунная природа данной патологии. Известно, что гипергонадотропная аменорея может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: болезнью Хашимото, миастенией, алопецией, тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией. Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, возможно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием у гормона биологической активности. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, участвующим в регуляции функции яичников. Есть данные о влиянии ятрогенных факторов - радиорентгенотерапии, ци-тотоксичных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вмешательств на яичниках. Развитию резистентных яичников может способствовать поражение ткани яичника при туберкулезе, паротите, саркоидозе.

Клиническая симптоматика и диагностика. Начало заболевания большинство больных связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. Первая менструация, как правило, наступает своевременно, а через 5- 10 лет развивается аменорея, но у 84% больных в последующем эпизодически бывают менструации. Беременности и роды отмечаются у 5% больных. Больные с СРЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Периодически они ощущают приливы жара к голове. При обследовании по тестам функциональной диагностики у них выявляются признаки гипофункции яичников: истончение слизистых оболочек вульвы и влагалища, слабоположительный феномен "зрачка", низкие показатели КПИ (от 0 до 25%).

При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены. Большинство авторов считают, что диагноз СРЯ можно поставить только после лапароскопии и биопсии яичников с последующим гистологическим исследованием, при котором обнаружи-

ваются примордиальные и преантральные фолликулы. При лапароскопии в яичниках видны просвечивающие фолликулы.

Гормональные исследования свидетельствуют о высоком уровне ФСГ и ЛГ в плазме крови. Уровень пролактина соответствует норме.

Большую диагностическую ценность имеют гормональные пробы. Снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина свидетельствуют о сохранности механизма обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стероидами.

Лечение. Терапия СРЯ представляет большие трудности. При лечении гонадотропинами получены противоречивые данные. Одни авторы отмечали увеличение фолликулов и менструальноподобные выделения на фоне введения ФСГ и ЛГ, другие - лишь рост фолликулов (пустые фолликулы) без повышения уровня эстрогенов крови.

Назначение эстрогенов основано на блокаде эндогенных гонадотропи-нов и последующем ребаунд-эффекте (эффект отражения). Кроме того, эстрогены увеличивают количество гонадотропных рецепторов в яичниках и, возможно, таким образом усиливают реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины. Восстановление генеративной функции возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО донорской яйцеклетки).