Стенокардия принцметала. Вариантная стенокардия (стенокардия типа Принцметала) Наиболее характерный экг признак вариантной стенокардии

Стенокардия вариантная — вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, с преходящим подъемом сегмента 5Г. Объясняется это преходящим спазмом венечных артерий. Исследователь Принцметал описал эту стенокардию в 1959 году, потому второе ее название — по имени этого исследователя. Данных о распространенности заболевания нет.

Патогенез

Основной патогенетический механизм — спазм коронарной артерии. В эндотелии образуются эрозии, формируется фибромускулярная дисплазия, увеличивается количество клеток в адвентиции. Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. Среди вазодилатирующих факторов называют оксид азот. При атеросклерозе предположительно уменьшается выработка этого фактора эндотелием либо он активно распадается. Вследствие этого процесса увеличивается активность сосудосуживающих агентов, развивается спазм венечных артерий. Важную роль играет недостаток N0 и излишнее количество эндотелина.

Выраженный спазм приводит к трансмуральной ишемии, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка. Зафиксировать ее можно при помощи ЭхоЭКГ. Причиной ишемии является выраженное транзиторное снижение доставки кислорода. К спазму коронарной артерии приводят такие факторы:

• прием кокаина
• курение
• гипомагниемия
• прием суматриптана или
• дефицит витамина Е
• пребывание в холоде
• гипервентиляция

Симптомы и диагностика

Симптомом вариантной стенокардии является типичная ангинозная боль за грудиной. Она появляется чаще всего в ночные часы или рано утром, приступ длится 15 минут и более. На пике боли могут появиться желудочковые аритмии или АВ-блокады. Купировать приступ можно при помощи приема нитроглицерина под язык, но не во всех случаях.

Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. У больных она может появиться в остром периоде инфаркта миокарда, после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Также один из симптомов вариантной стенокардии является мигрень, она отмечается у четверти больных.

Также у ¼ больных происходит сочетание вариантной стенокардии с феноменом Рейно. Также при рассматриваемом заболевании может параллельно развиваться аспириновая астма. Среди диагностических признаков вариантной стенокардии выделяют обмороки, возникающие вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Течение болезни может быть волнообразным, с длительными периодами ремиссии.

ЭКГ . Если при болевом приступе сделать запись ЭКГ, виден будет подъем сегмента 5Т и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Также ЭКГ показывает инверсию зубца Г, псевдонормализацию зубца Г, депрессию сегмента 5Т.

Суточное мониторирование ЭКГ . Этот метод помогает выявить эпиздоды элевации сегмента 5Г.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой . Провоцирует стенокардию с подъемом сегмента 5Т у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы. Используются такие их виды для диагностики вариантной стенокардии:

• проба с гипервентиляцией;
• холодовая;
• фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином.

Холодовая проба дает возможность обнаружить стенокардический приступ только у 10 больных из 100. Суть метода заключается в том, что руку до середины предплечья погружают в воду, имеющую температуру +4 °С. Длительность погружения составляет от 3 до 5 минут. Проба считается положительной, если во время погружения или на протяжении следующих 10-ти минут после нее на ЭКГ проявились ишемические изменения.

Коронарная ангиография . Позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, расположенный обычно в месте атеросклеротического поражения (даже независимо от степени его выраженности).

Лечение

Чтобы купировать приступ вариантной стенокардии, как уже было отмечено выше, используют нитроглицерин (драже под язык). Если приступы участились, что говорит об обострении болезни, врач может назначить нитраты пролонгированного действия. Эффективен : дают больному 2-4 раза в сутки в дозе от 10 до 40 мг. Ретардные формы нужно принимать 1-2 раза в сутки до 40-120 мг.

Также для лечения часто используют блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (доза составляет 10-30 мг в сутки), верапамила (480 мг в сутки), дилтиазема (360 мг в сутки). Медики предлагают также комбинирование нифедипина и , нифедипина и верапамила. Можно применять пролонгированные нитраты вместе с двумя блокаторами медленных кальциевых каналов.

Позитивный эффект дает использование при вариантной стенокардии а-адреноблокаторов. Нельзя применять р-Адреноблокаторы, потому что эти препараты могут только удлинить приступ. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Лечение нужно продолжать на протяжении от 3 до 6 месяцев. На протяжении этого периода есть вероятность осложнений. Лекарства этой группы врачи отменяют постепенно. Нельзя применять лечение сугубо р-Адреноблокаторами. Их можно комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуют проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако, по данным некоторых авторов, показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз

У больных приступы могут прекратиться без всякого лечения, что носит в медицинской литературе название спонтанной ремиссии. У части пациентов на протяжении 3 месяцев появляется . На прогноз сильно влияет то, в какой степени выражен атеросклероз венечных артерий.

Неблагоприятным прогноз считается наличие факторов риска ИБС, стенозы коронарных артерий (выявляются с помощью коронароангиографии), повторные рефрактерные спазмы.

Любая сердечная патология считается потенциально опасной. Некоторые заболевания долго протекают скрыто, и проявляют себя на поздних стадиях. У мужчин и женщин иногда встречается стенокардия Принцметала (или покоя). При отсутствии лечения она осложняется инфарктом миокарда. В ряде случаев может закончиться развитием внезапной сердечной смерти.

Стенокардией называют состояние, при котором сердечная мышца испытывает нехватку кислорода. По этой причине появляются специфические симптомы в зависимости от типа заболевания. Их разделяют следующим образом:

• стабильная;
• нестабильная;
• покоя;
• напряжения;
• постинфарктная.

Стенокардия Принцметала возникает у пациента в покое. Код по МКБ-10 – I20.8. Формулировка диагноза в истории болезни включает не только основную патологию, но и сопутствующие, а также возможные осложнения.

В истории она была описана еще в 1959 году кардиологом из Америки по фамилии Принцметал. Проявления болезни начинают беспокоить в связи со спазмом коронарных артерий.

Болевой синдром сильно выражен и отличается от других вариантов патологии большой продолжительностью. Зная, что такое стенокардия вазоспастическая (спонтанная или вариантная) можно вовремя начать лечиться, что снизит риск присоединения осложнений.

Причины и механизмы развития

Патогенез вазоспастической стенокардии заключается в несоответствии потребностей миокарда в кислороде. Дополнительным фактором считается нарушение работы коронарных сосудов, что так же затрудняет приток крови к тканям.

Основной симптом – боль, которая возникает при ишемии. По этой причине наблюдаются недоокисленные метаболиты в сердечной мышце. Постепенно снижается уровень калия. В норме концентрация лактата должна быть небольшой, но стенокардия Принцметала приводит к ее значительному увеличению.

У женщин или мужчин при ИБС симптомы связаны с атеросклеротическим поражением сосудов. Просвет постепенно суживается. Это объясняется отложением на поверхности эндотелия вредного холестерина. Принцметальная форма зависит и от уровня артериального давления. Если оно больше нормы, то высок риск присоединения осложнений.

Симптомы

Когда появляется стенокардия Принцметала, будут тревожить следующие симптомы:

• боли в области сердца;
• головокружение и головная боль;

• нарушение ритма;
• усиленное потоотделение;
• изменение цвета кожи;
• снижение артериального давления;
• тошнота.

Стенокардия Принцметала (или вариантная) имеет основной симптом – боль, которая считается одним из критериев для установления диагноза. Неприятные ощущения в груди пациент чувствует ранним утром или ночью. Провоцирующим фактором является привычная нагрузка при прогрессировании заболевания.

Боль внезапная, от нее человек просыпается в ночное время суток. Характерна жгучая, давящая или режущая. По продолжительности занимает около 15 минут и не более получаса.

За счет длительности и интенсивности, перечисленные симптомы беспокоят пациента сильнее, чем при других формах болезни. Вариантная стенокардия переносится сложнее, и купировать нитросодержащими препаратами признаки становится непросто.

В ряде случаев приступы становятся серийными, они способны повторяться через каждые 5-15 минут. Встречаются ситуации, когда проявления беспокоят 1 раз в сутки или в неделю. При таком болевом синдроме пациент не чувствует себя больным и старается справляться с симптомами самостоятельно.

Диагностика

Диагноз «вазоспастическая стенокардия» формулируется по результатам комплексного обследования пациента. При первом обращении к кардиологу устанавливается точная причина симптомов, назначается перечень анализов и исследований.

Диагностика включает в себя следующие методики:

1. Опрос пациента со сбором информации необходимой для диагноза.
2. Осмотр, включающий в себя пальпацию, аускультацию (выслушивание) и перкуссию.
3. Электрокардиография (ЭКГ).
4. ЭхоКГ.
5. Коронарография.
6. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

При вазоспастической стенокардии недостаточно собрать информацию у пациента. Основным методом считается электрокардиография. Классический признак – подъем ST выше изолинии на пленке. Такой знак возникает на фоне ишемии миокарда за счет дефицита кислорода.

Если от начала болевого синдрома прошло не более 20 минут, то на электрокардиограмме останутся изменения. По сравнению с инфарктом миокарда они кратковременные.

Симптомы и результаты исследований дают полную картину болезни. Кроме ЭКГ назначается более современный способ – это ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Во время диагностики определяются ишемические эпизоды, при которых частота сердечных сокращений остается неизменной.

Спонтанная стенокардия с такими проявлениями указывает на наличие спазма коронарных сосудов.

ЭКГ по Холтеру дает возможность отличить вариантный тип болезни от той, которая появляется при напряжении.

Коронарография как и указанный выше метод обследования облегчает поиск причины клиники заболевания.

Часто назначаются нагрузочные тесты, которые могут быть и отрицательными. У ряда пациентов болевой синдром провоцируется физическим перенапряжением. Чувствительность к нему связана с изменением тонуса сосудистой стенки в коронарных артериях.

Кроме нагрузки есть функциональные пробы с гипервентиляцией и холодом. Чтобы ее выполнить, руку исследуемого погружают в воду с температурой не ниже +5°С. Вазоспастический приступ появляется практически у 20% пациентов.

Лечение

Чтобы устранить частоту обострений болезни и снизить риски развития осложнений, важна не только правильная диагностика, но и адекватная и своевременная терапия. Стенокардия Принцметала включает лечение лекарственными средствами. Они позволяют избежать прогрессирования патологии и улучшить качество жизни. Для этого нужно соблюдать следующие этапы при назначении медикаментозной терапии:

Современное лечение имеет определенный протокол ведения, который

важно соблюдать. При наличии клинических проявлений других болезней нужны дополнительные лекарства. Часто среди пациентов встречается сахарный диабет.

Хирургическое лечение

Стенокардия такого варианта встречается нередко среди пациентов с запущенными формами атеросклероза. Лечение у них заключается в хирургическом вмешательстве. Применяется:

• аортокоронарное шунтрование;
• стентирование.

При шунтировании прокладывается путь для облегчения тока крови по сосудам. С помощью стентирования вводится трубка, которая увеличивает в них просвет.

Осложнения

Зная, почему возникает стенокардия Принцметала, и что это такое, можно вовремя предотвратить развитие ряда осложнений. Последствия характерны при отсутствии диагностики и лечения. Из числа осложнений наиболее распространенными считаются следующие:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность с хроническим течением;
• внезапная коронарная смерть;
• аритмия;
• аневризма;

Наиболее опасной считается внезапная смерть. Произойти она может в ночное время, когда человек спит.

Прогноз и профилактика

Риск присоединения осложнений связан со спазмом коронарных сосудов, частотой и длительностью приступов. Для сохранения здоровья важна профилактика. Ведение правильного образа жизни, питание и спорт укрепляют организм, тренируют его перед негативными факторами среды.

Если обструкция отсутствует, то риск внезапной смерти составляет около 0,5%. При тяжелой стадии болезни показатель может увеличиться до 25%. Прогноз для пациентов при соблюдении рекомендаций благоприятный для жизни и здоровья.

Стенокардия Принцметала относится как вариант сердечной недостаточности. По этой причине пациенты наблюдаются в поликлинике и должны стать на диспансерный учет. При прогрессировании болезни кардиолог дает направление на хирургическое лечение.

Вам также может быть интересно:

Реверсия негативного зубца Т

Удлинение интервала РQ

Депрессия сегмента ST более 2 мм

Появление предсердной экстрасистолии

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

Стенокардия Принцметала

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Быстропрогрессирующая стенокардия

Частая стенокардия напряжения и покоя

Все вышеперечисленное

Ничего из вышеперечисленного

116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

С зондирования желудка

С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта

С гастродуоденоскопии

С исследования мочи на уропепсин

117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

С исследования крови на сахар и холестерин

С исследования крови на липопротеиды

С эхокардиографии

С велоэргометрии

С фонокардиографии

118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:

Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС

Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии

Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС

Основой диагноза являются изменения ЭКГ

Важна мониторная ЭКГ

119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

Фибриноген

Аминокапроновую кислоту

Протаминсульфат

Все вышеперечисленное неверно

120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST

Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий

Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы

Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?

Стенокардия Принцметала

Повторный инфаркт миокарда

Развитие постинфарктной аневризмы

Приступы не имеют отношения к основному заболеванию

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

Повышения уровня липопротеидов высокой плотности

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Наследственная отягощенность

123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

Горизонтальная депрессия ST

Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

Подъем ST

Глубокие зубцы Q

Расширяет коронарные сосуды

Снижает потребность миокарда в кислороде

Снижает сократимость миокарда

Снижает активность ренина плазмы

Повышает ОПС

Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

Описан типичный ангиозный приступ

Имеются симптомы недостаточности кровообращения

Выявлены нарушения ритма

Имеются факторы риска ИБС

Выявлена кардиомегалия

Что из перечисленного не соответствует стенокардии?

Иррадиация болей в нижнюю челюсть

Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)

Длительность болей 40 мин. и более

Выявление стеноза коронарной артерии

Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха

Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:

Стеноз коронарных артерий

Тромбоз коронарных артерий

Спазм коронарных артерий

Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде

Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:

Увеличение КДО левого желудочка

Увеличение давления в левом предсердии

Увеличение сердечного выброса

Снижение давления в левом желудочке

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

Нагрузочный тест

Фонокардиография

Эхокардиография

Тетраполярная реография

Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?

Нарушение ритма

Левожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая недостаточность

Аневризма левого желудочка

Все вышеперечисленное

Ничего из перечисленного

Стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая или спонтанная стенокардия) – редко встречающаяся разновидность стенокардии, которая возникает в состоянии покоя в результате спазма коронарных артерий. Возникающая в ночное или утреннее время интенсивная боль в области сердца при данном виде стенокардии носит давящий, жгучий или сжимающий характер и сопровождается чувством тяжести, нарушением сердечного ритма, обильным потоотделением, гипотонией, одышкой и в некоторых случаях обмороком. Часто присутствует страх смерти.

Оставьте заявку и в течение нескольких минут мы подберем вам проверенного врача и поможем записаться к нему на прием. Или подберите врача самостоятельно, нажав на кнопку «Найти врача».

Общие сведения

Вариантную стенокардию впервые описал в 1959 г. М. Принцметал с коллегами (Джон Роберт Кеннамер и др.). М. Принцметал выдвинул гипотезу о локальном повышении тонуса коронарной артерии в области расположения атеросклеротической бляшки, благодаря которому возникает стенокардия покоя, и наметил подходы лечения при помощи вазодилататоров (сосудорасширяющих препаратов).

Стенокардия Принцметала часто встречается у людей сравнительно молодого возраста (от 30 до 50 лет), в то время как другие формы заболевания обычно распространены среди людей старшей возрастной группы (10-20% случаев в 65-74 г.).

Наблюдается чаще у мужчин (70-90%), чем у женщин.

Распространенность заболевания составляет 2-3% от всего населения Европы и США, а в Японии частота заболевания несколько выше (9% от всех случаев стенокардии).

Вазоспастическая стенокардия может наблюдаться в сочетании со стенокардией напряжения (наблюдается в 50-75% случаев).

Причины развития

Стенокардия Принцметала возникает в результате резкого преходящего спазма одной из коронарных артерий. Развивающаяся под воздействием спазма критическая или тотальная обструкция (закупорка) артерии вызывает уменьшение притока крови к миокарду и приводит к приступу стенокардии.

Возможно:

• наличие выраженного в разной степени фиксированного стеноза (сужения) проксимальной коронарной артерии в результате наличия суживающей просвет атеросклеротической бляшки;
• отсутствие выраженного стеноза крупных коронарных артерий (по данным КАГ), поскольку спазм происходит на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, изменения в которых трудно выявить при КАГ.

Спазм сосудов обычно развивается в проксимальной части коронарного сосуда (в месте атеросклеротических изменений), но может также диффузно затрагивать все ответвления артерии в области морфологически не измененных участков.

Основная причина стенокардии Принцметала – атеросклероз, который может провоцировать стенокардию даже на начальном этапе своего развития.

Кроме того, к причинам развития данной формы стенокардии относят:

• курение (по статистике значительная часть больных – злостные курильщики);
• употребление кокаина;
• гипомагниемию;
• инсулинорезистентность;
• артериальную гипертензию;
• холецистит;
• дефицит витамина Е;
• язвенную болезнь;
• другие заболевания, сопровождающиеся разбалансированной работой вегетативной нервной системы и склонностью к спазмам сосудов;
• эмоциональный стресс;
• общее переохлаждение;
• гипервентиляцию, которая вызывает дыхательный алкалоз (щелочная реакция крови в результате снижения концентрации углекислого газа).

Поскольку стенокардию Принцметала вызывает спазм сосудов, причиной приступа может также стать:

• повышение активности парасимпатической и симпатической нервной системы;
• прием гистамина, суматриптана, тромбоксана, эрготамина и серотонина.

Видимые причины вариантной стенокардии часто отсутствуют.

Патогенез

Патогенетический механизм вариантной стенокардии основан на спазме коронарной артерии. Важным звеном в развитии заболевания также являются:

• Эрозии выстилающего внутреннюю поверхность сосудов эндотелия (однослойный пласт плоских клеток). Повреждение эндотелия влияет на развитие атеросклероза.
• Фибромускулярная дисплазия. Благодаря этому невоспалительному поражению сосудистой стенки (обусловлено генетической мутацией) происходит трансформация гладкомышечных клеток средней оболочки артериальных сосудов в фибробласты, на границе с внешней оболочкой сосудов накапливаются пучки эластических волокон и образуются типичные «перетяжки». В результате просвет сосуда сужается, а эластическая внутренняя мембрана фрагментируется или истончается.
• Увеличенная концентрация клеток в адвентиции (наружной оболочки кровеносных сосудов).

Стенокардия Принцметала возникает при временном повышении тонуса крупных коронарных сосудов. На тонус коронарных сосудов влияют сосудорасширяющие (вазодилатирующие) и сосудосуживающие факторы.

Вазодилатирующим фактором является оксид азота, который вырабатывается эндотелием. В результате атеросклероза и гиперхолестеринемии выработка оксида азота снижается (либо он подвергается распаду в большей степени), и эндотелиальная сосудорасширяющая функция снижается. Это вызывает увеличение активности сосудосуживающих факторов и провоцирует развитие спазма.

Негативное влияние оказывает как недостаток оксида азота (NO), так и избыток эндотелина (сосудосуживающего пептида эндотелиального происхождения).

Может также наблюдаться мутация гена эндотелиальной NO-синтазы.

Выраженный спазм провоцирует трансмуральную ишемию, которая отличается дискинезией стенки левого желудочка, а на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST. Причиной возникающей ишемии является не повышенная потребность миокарда в кислороде, а значительное транзиторное снижение его доставки.

Симптомы

Стенокардия Принцметала по своим клиническим проявлениям отличается от более распространенной стенокардии напряжения. Болевой приступ, обычно возникающий во время ночного сна или рано утром, не сопровождается наличием явных провоцирующих факторов (отсутствует увеличение уровня АД и ЧСС, которые вызывают повышенную потребность в кислороде миокарда).

Вариантная стенокардия характеризуется:

• Ощущением интенсивной боли за грудиной, которая часто иррадиирует в область плеча, лопатки или в левую руку. Приступ длится от 5-10 до 20-30 минут и отличается циклическим характером (повторяется приблизительно в одно и то же время).
• на начальном этапе приступа, которая переходит в тахикардию при рефлекторной активации симпато-адреналовой системы, вызванной болью, пробуждением или приемом нитроглицерина.

При снижении сократимости левого желудочка возникает одышка, ощущение слабости, потливость, головокружение.

Возможно наличие:

• выраженных вегетативных расстройств;
• преходящих внутрижелудочковых и атриовентрикулярных блокад;
• частых желудочковых экстрасистолий высоких градаций;
• пароксизмальной тахикардии (внезапно начинающиеся и заканчивающиеся приступы, которые отличаются частотой около 140-240 ударов в минуту и правильным ритмом);
• фибрилляции желудочков (разрозненные и нескоординированные сокращения мышечных волокон сердечной мышцы).

В некоторых случаях может развиваться АВ-блокада II или III степени, вызывающая остановку синусового узла и сопровождающаяся синкопальными состояниями.

Боль не всегда устраняется при применении нитроглицерина.

Стенокардия Принцметала как хронический вариант ишемической болезни сердца может иметь 2 клинических варианта:

• при наличии спазмов коронарных артерий ночные приступы возникают спонтанно, толерантность к физической нагрузке снижена, но стенокардия напряжения отсутствует;
• при наличии фиксированного стеноза коронарных артерий приступы вариантной стенокардии в ночное время сочетаются со стенокардией напряжения при повышенной потребности миокарда в кислороде в дневное время.

В молодом возрасте при вариантной стенокардии физические нагрузки переносятся достаточно хорошо.

Диагностика

Диагноз стенокардии Принцметала основан на:

• Анамнезе и анализе жалоб больного.
• Данных ЭКГ. Исследование проводится в момент приступа, поскольку выраженная трансмуральная ишемия миокарда характеризуется подъемом выше изолинии сегмента RS-Т (обусловливается преходящей динамической окклюзией коронарных артерий). В отдельных случаях сегмент ST опускается ниже изолинии — это связано с наличием субэндокардиальной ишемии, которая возникает при неполном перекрытии крупной коронарной артерии или при спазме мелких интрамуральных коронарных сосудов. При купировании приступа наблюдается возврат сегмента RS-Т к изоэлектрической линии.
• Данных холтеровского длительного ЭКГ-мониторирования, которые позволяют выявить скачкообразное смещение сегмента RS-Т на начальном этапе приступа и быстрое его исчезновение при окончании приступа. Холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать отсутствие увеличения ЧСС в момент приступа (ЧСС увеличивается не больше чем на 5 ударов в минуту), что позволяет отличить вариантную стенокардию от стенокардии напряжения, а также исчезновение приступа при повышающейся ЧСС в результате рефлекторной реакции на боль.
• Данных коронароангиографии, позволяющих выявить стеноз артерий.
• Данных функциональных нагрузочных тестов, которые у большинства больных дают отрицательные результаты (приступ может в некоторых случаях возникать на высоте физической нагрузки). Толерантность к физической нагрузке колеблется благодаря меняющемуся тонусу коронарных артерий.
• Данных функциональных проб. Обычно выполняется проба с гипервентиляцией и холодовая проба, для которой рука больного на 3 — 5 минут помещается в воду (температура воды составляет + 4°С). При вазоспастической стенокардии ишемические изменения сегмента RS-Т наблюдаются у 15-20% пациентов.

Стенокардия Принцметала у пациентов с отсутствием стеноза по данным коронароангиографии наиболее эффективно выявляется благодаря пробе с эргометрином, но поскольку эта проба чревата серьезными осложнениями, ее используют только в специализированных научно-исследовательских учреждениях.

Лечение

Лечение стенокардии Принцметала включает:

• Купирование болевого синдрома и устранение вызывающего этот синдром спазма при помощи нитратосодержащих препаратов (нитроглицерин). Для профилактики приступов применяют нитратосодержащие препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг и др.), которые принимаются в вечернее время.
• Прием сосудорасширяющих препаратов, устраняющих спазм коронарных артерий и улучающих кровоток. Применяются блокаторы кальциевых каналов верапамил, нифедипин или дилтиазем, спазмолитики или бета-адреноблокаторы селективного действия (поскольку при вазоспастической стенокардии бета-адреноблокаторы способны спровоцировать резкое ухудшение состояния, рекомендуется использовать обладающий вазодилатационными свойствами курантил).
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов, препятствующих склеиванию форменных элементов крови (гепарин, клопидогрел и др.).

Также для предотвращения образования атеросклеротических бляшек из рациона исключаются жиры животного происхождения и назначается витаминизированное питание.

Хирургическое лечение обычно не применяется, поскольку оперативное вмешательство может вызвать жизнеопасные желудочковые аритмии и инфаркт миокарда.

Прогноз

Возможные осложнения вариантной стенокардии зависят от степени коронарной обструкции, длительности, частоты и тяжести приступов. Отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий значительно снижает риск внезапной смерти (составляет 0,5% от всех случаев заболевания в год). Длительные, часто повторяющиеся тяжелые приступы увеличивают риск летального исхода до 20-25%.

Профилактика

Стенокардия Принцметала считается вариантом прогрессирующей сердечной недостаточности, поэтому больные обязательно должны находиться на диспансерном учете у . Больным также необходимо отказаться от курения и алкоголя, включить в режим дня вечерние прогулки и нормализовать сон (он должен длиться не менее 8 часов), нормализовать деятельность вегетативной нервной системы и следить за уровнем липидов в крови.

Liqmed напоминает: чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений.

Версия для печати

Это разновидность стенокардии, развивающаяся в покое в результате спазма коронарных артерий и протекающая с тяжелыми длительными приступами. Ангинозные боли при стенокардии Принцметала обычно возникают в ночные или утренние часы, носят интенсивный характер, сопровождаются тахикардией, нарушением сердечного ритма, профузным потом, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на регистрации ЭКГ, проведении суточного ЭКГ-мониторирования, нагрузочных тестов, коронарографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактически), антагонистов кальция.

МКБ-10

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Общие сведения

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма при отсутствии повышения метаболических потребностей сердечной мышцы до наступления приступа. Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

Осложнения

Основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

Диагностика

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ , зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли.

Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.

При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест , холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия , тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам. При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.

Лечение стенокардии Принцметала

Больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия.

Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены , выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение - аорто-коронарное шунтирование , ангиопластика и стентирование коронарных артерий .

Прогноз и профилактика

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога . Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией , отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.