Аккредитация медицинских работников. Непрерывное медицинское образование
В недоработанном виде и в неумелых руках аккредитация – предприятие сомнительное, неожиданное и даже опасное.
Нужна ли она нам?
Да, если рассматривать её как универсальную, справедливую и адекватную оценку профессиональной пригодности доктора. Нет, если она окажется несостоятельной в течение 3-х лет.
Какие у неё есть плюсы? На мой взгляд, их два.
- Единый подход к оценке знаний и умений.
Универсальность аккредитации заключается в том, что проходить её обязан каждый выпускник. Причём разницы нет, планирует ли он продолжать своё образование в ординатуре либо уходит в первичное звено. И в том, и в другом случае избежать этого никак нельзя: для первички это зелёный свет на пути к самостоятельной работе, для ординатуры и вовсе главный экзамен (представляете, для этого нужно всего лишь выучить ответы на тест и вуаля – добро пожаловать на любую кафедру любого лицензированного учреждения! Кошмар!). При этом все сдают по сути одно и то же в одинаковых условиях. В результате вроде бы получается, что оценка объективизируется.
- Возможность вчерашнему выпускнику оперативно стать практикующим врачом и трудоустроиться сразу по прохождении процедуры.
В 2017 году, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, 15.4% выпускников медвузов, пройдя процедуру первичной аккредитации, пришли работать в первичное звено. В целом неплохая статистика для проекта, только начавшего свой путь – особенно с учётом того, что дефицит кадров и спрос на специалистов имеются повсеместно. Кроме того, как заявляют , к примеру, в Москве заработная плата держится на уровне 70-100 тысяч рублей, что, если правда, и вовсе отлично. Таким образом, принцип «закончил вуз – пришёл работать» показал свою востребованность, люди включились (хотя о нагрузке сейчас умолчим – равно как и том, сколько из этих 15.4% не прочь сменить нынешний род деятельности).
Но, конечно, где есть плюсы, там есть и минусы. И они, увы, куда более весомые.
Отсутствие опыта самостоятельной работы вкупе с отсутствием наставника на первых порах медицинской деятельности для врача оборачиваются стрессовой и дезорганизующей ситуацией, а для пациента – риском столкнуться с врачебной ошибкой. Никто из только что пришедших в поликлинику зачастую не знает, как работать в ЕМИАС, как за положенный норматив времени понять, что происходит хотя бы в собственной голове (и тем более с пациентом). Врачей рядом мало и все они заняты, а ты, раз аккредитацию прошёл – значит, к работе годен. Вот и работай. Не знаешь как? Хорошо, если старшие товарищи придут на помощь, но это – далеко не факт. В результате, не имея уверенности и ресурса времени, молодой врач пропускает на первый взгляд незначительные жалобы и симптомы. Особенно это касается сложных и многокомпонентных заболеваний – аутоиммунных, онкологических, психических, а также состояний, требующих неотложного хирургического вмешательства. Например, когда есть картина почечной колики, а оно – воспалившийся аппендикс, расположенный атипично, или имеет место манифестация бактериального менингита, имеющего общие черты с гипертоническим кризом.
Вообще отказ старшего врача в помощи младшему, на мой взгляд – это безответственность и в корне неверно. Врачевание относится к одной из исключительных областей, где знания должны передаваться от учителя к ученику, где очень важен опыт. Есть ошибки, о которых стоит знать заранее, и избегать их. Помогите, научите! Никто не гарантирует тебе, старому и умудрённому, что, случись с тобой болезнь, ты попадёшь в надёжные руки профессора (ну, который действительно профессор, а не как сейчас, когда регалий список на А4, а по факту общие фразы и гомеопатия).
Аккредитация призвана установить степень соответствия аккредитуемого требованиям к квалификации медицинского/фармацевтического работника. Но каким образом это определить, если для двух из трёх этапов процедуры достаточно выучить прилагаемый к банку вопросов банк ответов? Кроме того, имеющиеся официальные ответы для ситуационных задач третьего этапа довольно спорные. Диагностический поиск в них ведётся зачастую либо по пути откровенной очевидности (что само по себе вариант неплохой, но не слишком верно трактуемый на практике), либо методами исключения и утрированной гипердиагностики. Возможно, ситуация была бы менее плачевной, не будь тестирование первого этапа прямым этапом для ординатуры, являющейся, на минуточку, специалитетом, но об этом в другой раз.
Единственное, пожалуй, рациональное зерно новой системы – этап сдачи практических навыков, поскольку в имитируемых ситуациях в подавляющем числе случаев действительно следует придерживаться чётких алгоритмов. Однако и тут есть недочёты. Например, для специальности «Лечебное дело» предусмотрены алгоритмы по обследованию только сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проведению сердечно-лёгочной реанимации, оказанию неотложной помощи и выполнению внутривенной инъекции. Понятно, что при подборе исходили из наиболее нужных умений и процента распространённости заболеваний. Но разве можно вычеркнуть всё остальное, что предписывает знать врачу пропедевтика внутренних болезней? Словом, любой здравомыслящий медик сегодняшнюю систему аккредитации если и примет, то не поймёт в силу того, что медицина – не набор стандартов и, шаблонно применив клинический протокол, вылечить пациента невозможно.
Аккредитация считается объективным методом оценки знаний и умений, что, согласно описанным выше фактам, конечно, совсем не так. Что, впрочем, и понятно: любое нововведение вначале несовершенно и нуждается в доработках. Говоря медицинским языком, судить об эффективности и безопасности пока рано. Оправдает ли себя первичная аккредитация – вопрос времени. Главное – не упустить его зря.
1. Я (Клиент), настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, полученных от меня в ходе приема на обучение по предложенным образовательным программам «Межрегиональным центром обслуживания по дополнительному профессиональному медицинскому и фармацевтическому образованию в ФГБОУ ПИМУ и ПГМУ» (далее - Центр) или при подписке на новости сайта.
2. Я подтверждаю, что указанный мною номер мобильного телефона, является моим личным номером телефона, выделенным мне оператором сотовой связи, и готов нести ответственность за негативные последствия, вызванные указанием мной номера мобильного телефона, принадлежащего другому лицу.
3. В рамках настоящего соглашения под «персональными данными» понимаются:
Персональные данные, которые Клиент предоставляет о себе осознанно и самостоятельно при оформлении Заявки на обучение на Сайте и при подписке на новости сайта на любой странице
(а именно: фамилия, имя, отчество (если есть), номер мобильного телефона, адрес электронной почты, регион, город проживания, дата рождения, уровень образования Клиента, выбранная программа обучения, адрес проживания, данные паспорта, диплома о профессиональном образовании, сертификатов о переквалификации или о повышении квалификации и др.).
4. Клиент - физическое лицо (лицо, являющееся законным представителем физического лица в соответствии с законодательством РФ), заполнившее Заявку на обучение на Сайте, выразившее таким образом своё намерение воспользоваться образовательными услугами, предлагаемыми Центром.
5. Центр в общем случае не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых Клиентом, и не осуществляет контроль за его дееспособностью. Однако Центр исходит из того, что Клиент предоставляет достоверную и достаточную персональную информацию по вопросам, предлагаемым в форме регистрации (форма Заявки, форма Подписки), и поддерживает эту информацию в актуальном состоянии.
6. Центр собирает и хранит только те персональные данные, которые необходимы для проведения приема на обучение и организации оказания образовательных услуг (исполнения соглашений и договоров с Клиентом), а также информирования о новостях в области дистанционного образования для специалистов здравоохранения.
7. Собираемая информация позволяет отправлять на адрес электронной почты и номер мобильного телефона, указанные Клиентом, информацию в виде электронных писем и СМС-сообщений по каналам связи (СМС-рассылка) в целях проведения приема в Образовательные учреждения, организации образовательного процесса, отправки важных уведомлений, таких как изменение положений, условий и политики Центра. Так же, такая информация необходима для оперативного информирования Клиента обо всех изменениях условий и организации образовательного и процесса приема в Образовательные учреждения, информирования Клиента о предстоящих акциях, ближайших событиях и других мероприятиях Центра, путем направления ему рассылок и информационных сообщений, а также в целях идентификации стороны в рамках соглашений и договоров с Центром, связи с Клиентом, в том числе направления уведомлений, запросов и информации, касающихся оказания услуг, а также обработки запросов и заявок от Клиента.
8. Наш сайт использует идентификационные файлы - cookies. Cookies - небольшой фрагмент данных, отправленный веб-сервером и хранимый на компьютере пользователя. Веб-клиент (обычно веб-браузер) всякий раз при попытке открыть страницу соответствующего сайта, пересылает этот фрагмент данных веб-серверу в виде HTTP-запроса . Применяется для сохранения данных на стороне пользователя, на практике обычно используется для: аутентификации пользователя; хранения персональных предпочтений и настроек пользователя; отслеживания состояния сеанса доступа пользователя; ведения статистики о пользователях . Вы можете отключить использование cookies в параметрах настройки браузера. Следует учитывать, однако, что в этом случае некоторые функции будут недоступны или могут работать некорректно.
9. При работе с персональными данными Клиента, Центр руководствуется Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27 июля 2006г. «О персональных данных».
10. Я проинформирован, что в любое время могу отказаться от получения на адрес электронной почты информации путем направления электронного письма на адрес: . Отказаться от получения на адрес электронной почты информации также возможно в любое время, кликнув по ссылке «Отписаться» в конце письма.
11. Я проинформирован, что в любое время могу отказаться от получения на указанный мной номер мобильного телефона СМС-рассылки путем направления электронного письма на адрес:
12. Центр принимает необходимые и достаточные организационные и технические меры для защиты персональных данных Клиента от неправомерного или случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий с ней третьих лиц.
13. К настоящему соглашению и отношениям между Клиентом и Центром, возникающим в связи с применением соглашения, подлежит применению право Российской Федерации.
14. Настоящим соглашением подтверждаю, что я старше 18 лет и принимаю условия, обозначенные текстом настоящего соглашения, а также даю свое полное добровольное согласие на обработку своих персональных данных.
15. Настоящее соглашение, регулирующее отношения Клиента и Центра, действует на протяжении всего периода предоставления Услуг и доступа Клиента к персонализированным сервисам Сайта Центра.
«Межрегиональный центр обслуживания по дополнительному профессиональному медицинскому и фармацевтическому образованию в ФГБОУ ПИМУ и ПГМУ»
Юридический адрес: 299009, РФ, Крым, г. Севастополь, переулок Перекомский, д. 19
ИП Михеда А.И. ИНН 920350703600
С 2016 года российских медиков ждут большие перемены: сертификация и циклы повышения квалификации раз в 5 лет уйдут в прошлое. Вместо этого будут аккредитация и новая система непрерывного медицинского образования. Что конкретно изменится для врачей, и как будут внедряться новшества, рассказал член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования минздрава России Залим Балкизов .
Как будет проходить аккредитация врачей с 2016 года?
Согласно федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», с 1 января 2016 года сертификацию медицинских работников заменит аккредитация. Свидетельство об аккредитации будет допуском к медицинской и фармацевтической деятельности. Первыми его получат новоиспеченные стоматологи и фармацевты - выпускники медицинских вузов 2016 года. А с 2017-го аккредитация ждет всех остальных выпускников.
Процедура будет включать три этапа: тестирование, оценку компетенций на симуляционном оборудовании, решение клинических задач . Причем задания для первого этапа уже известны: на сайтах Минздрава России (www.rosminzdrav.ru) и Методического центра аккредитации (www.ffos.ru) опубликованы 3500 тестов по стоматологии и 3200 - по фармации. Из этих вопросов будут составлять индивидуальные наборы заданий для экзамена - его можно «прорепетировать» онлайн. В режиме подготовки система предложит 60 заданий с четырьмя вариантами ответов и даст на их решение 90 минут.
Как будет внедряться аккредитация медработников?
Все, но не сразу
Аккредитацию медиков будут внедрять поэтапно. Так что пока разрешение на работу еще можно получить «по-старинке». Сертификаты специалистам, уже работающим в системе здравоохранения, продолжат выдавать до 2021 года, а действовать они будут до 2026 года.
Повышение квалификации по-новому
Еще одна важная реформа 2016 года - внедрение новой модели непрерывного медицинского образования (НМО). Повышать квалификацию врачи и медсестры теперь будут не один раз в 5 лет, а постоянно. «Сложившаяся практика, когда медработник повышает квалификацию раз в пятилетку, давно устарела, - уверен Залим Балкизов. - При такой системе дополнительного профессионального образования (ДПО) знания врача обновляются медленнее, чем сама медицина. Наука не стоит на месте: постоянно внедряются современные методы лечения и диагностики, на рынок выходят новые лекарства. А некоторые привычные препараты, напротив, выходят из оборота, потому что обнаружились серьезные побочные эффекты, или лекарство стало бесполезным. Едва ли врач будет знать все это, обучаясь раз в 5 лет. Тем более что циклы повышения квалификации зачастую сводятся к повторению изученного на 6 курсе медицинского вуза».
Как изменится дополнительное образование медработников?
Предполагается, что новая модель непрерывного медицинского образования поможет упорядочить «разболтавшуюся» систему ДПО. Чем же новая модель НМО будет принципиально отличаться от старой? Вместо 144 часов повышения квалификации 1 раз в 5 лет, которые умещались в 4 недели, у медиков будет 250 часов обучения в течение 5 лет. За год медработник обязан набирать не меньше 50 часов (или баллов) образовательной активности. «Не обязательно получать баллы за один раз, - поясняет Залим Балкизов. - Врач может пройти короткие обучающие циклы по 18 часов, посетить конференцию, дистанционно изучить электронные образовательные модули и т.д.
Где совершенствовать знания - на конференциях, симуляционных тренингах, мастер-классах или привычных циклах повышения квалификации - специалист решает сам. Но выбирать виды образовательной активности можно только из тех, что одобрены Координационным советом минздрава России по непрерывному образованию. Таких материалов уже предостаточно на сайте edu . rosminzdrav . ru . Здесь должен будет зарегистрироваться каждый, кто вступает в систему непрерывного медицинского образования. После этого можно составлять собственный план обучения, выбирать электронные материалы и мероприятия, следить за накопленными баллами. «За 5 лет медработнику нужно набрать 250 баллов и подтвердить это отчетом, - продолжает Залим Балкизов. - Причем большую часть всех баллов (от 70%) надо получить именно по своей специальности, а не по смежным».
Потом специальная комиссия проверит отчет. Если нареканий не будет, медика допустят к аккредитации. Те, кто пройдут ее успешно, смогут работать дальше и копить баллы для очередного повышения или подтверждения квалификации.
Нет баллов - нет аккредитации?
Систему НМО, как и аккредитацию медработников, будут внедрять поэтапно. С 2016 года в непрерывное образование включатся те, кто в этом году впервые пройдут аккредитацию или в последний раз получат сертификат. С 2017 года - следующая «партия». Каждый год в систему НМО будут входить по 120-150 тысяч медиков, и в конце концов это коснется всех.
- Без портфолио на портале НМО ни один врач не будет допущен к первичной или повторной аккредитации . Следовательно, не сможет дальше работать, - подчеркивает Балкизов. - Вот мой сертификат хирурга действителен до 2017 года. В следующем году я в последний раз пройду сертификационный цикл и сразу вступлю в систему НМО. Если к 2022 году накоплю 250 баллов, смогу пройти реаккредитацию и получу право работать хирургом.
А что если по каким-то причинам специалист не успеет набрать заветные баллы? Эксперт Координационного совета обнадеживает: «Будем искать какой-то выход. Дадим дополнительный срок, чтобы медработник прошел интенсивные курсы и добрал недостающие баллы. Так делают в большинстве развитых стран. На них мы и ориентировались, меняя систему непрерывного медицинского образования. НМО в Европе уже давно реализуется по этим принципам: 250 часов - за 5 лет и не меньше 50 часов - в год».
«Подводные камни» новой системы
Правда, чтобы перейти на европейские стандарты, в российской системе медицинского ДПО надо многое изменить. Пресловутые 250 часов обучения за 5 лет - система совершенно новая для медвузов. А значит, нужно менять учебные программы, согласовывать их с экспертной комиссией минздрава. «Министерство сейчас прорабатывает новую форму обучения - по 18 часов, т.е. всего по два дня, - говорит Залим Балкизов. - За это время врач может посетить симуляционный курс, семинар или мастер-класс, изучить дома часть образовательных материалов. Если разбить на такие «отрезки» все 250 часов обучения, работодателям не нужно будет отпускать врача на целых 4 недели, искать ему специалиста на замену. Так будет удобнее для руководителей, но самим медработникам эта система может не понравиться. Ведь многие расценивают циклы повышения квалификации как дополнительный отпуск и не хотят его терять».
Впрочем, сами руководители пока неохотно отпускают врачей даже на однодневные конференции. В подтверждение тому - первые результаты пилотного проекта НМО, который стартовал в России в конце 2013 года и продлится до 2020-го. В рамках проекта 569 участковых терапевтов, врачей общей практики и педиатров из 15 регионов страны начали повышать квалификацию по-новому. И тут же столкнулись со сложностями: руководители медучреждений не отпускают на образовательные мероприятия. Так, конгресс союза педиатров из 20 московских врачей-участников пилотного проекта смогли посетить только три.
Есть и другая проблема: далеко не все медики хорошо владеют компьютером и интернетом. А без этих навыков включиться в систему НМО будет трудно. Около 30% участников «пилота» уже признались, что работа с электронным портфолио дается им с трудом. «Участие в пилотном проекте побудило многих специалистов научиться работать в интернете, - комментирует Залим Балкизов. - В итоге часть врачей стала активнее пользоваться интернетом, кто-то купил ноутбук. У людей была потребность получить такие навыки, и они их освоили. А пока врач раз в 5 лет посещает образовательные циклы, ему и не нужен интернет».
Анастасия Леменкова
О том, когда и что именно следовало бы исправить в системе профессиональной подготовки медицинских специалистов, в отрасли отчаянно спорят уже не один год. Дискуссия о высшей школе, постдипломном образовании и оценке квалификации врачей – тот хрестоматийный случай, когда все недовольны всем, но никто не решается заявить, что готов сделать как надо, и начать действовать. Герой нашелся. Минздрав своим приказом №127н от 25 февраля 2016 года обозначил план первого этапа модернизации, а заодно прервал досужие рассуждения. И о том, что заявленная им концепция изменений ущербна. И о том, что бессмысленно перестраивать систему образования, пока не закончилась реформа самой индустрии здравоохранения. И о том, что браться следовало не за наладку контроля качества знаний и навыков будущих и практикующих врачей, а базовые образовательные программы. Vademecum, выслушав тематических критиков и фанатов Минздрава, попытался составить собственное мнение о содержании и перспективах начавшихся преобразований.
«Представьте: вы несете рояль на девятый этаж, мучаетесь ужасно. Решаете оптимизировать процесс – надеваете на плечи ремни, чтобы легче его тащить, берете в помощь людей, подпиливаете перила и косяки, тратите на это кучу денег. И вот когда вы его дотащили, понимаете, что принесли рояль не в тот подъезд. Примерно это делает Минздрав», – беспощаден в оценке реформаторской деятельности ведомства Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда профилактики рака, реализующего в том числе и программы профессионального развития врачей. Его скепсис по поводу начавшихся преобразований в системе профессиональной подготовки врачей и их допуска к медицинской деятельности разделяет значительная часть опрошенных Vademecum представителей отраслевого сообщества. Вторая, тоже весьма многочисленная группа интересантов реформы лелеет надежду, что через несколько лет обновленная высшая медицинская школа, несмотря ни на что, сможет удовлетворить кадровые запросы индустрии.
В целом же в отрасли явно ощущается нехватка информации о том, что же все‑таки задумал регулятор. Ординаторы и практикующие врачи, отвечавшие на тематические расспросы Vademecum, искренне недоумевают, в чем концепция непрерывного медицинского образования и чем ее реализация для них обернется. Те же, кто думают, что разобрались в предлагаемой Минздравом модернизационной стратегии, выискивают и, увы, находят в ней пробелы, неувязки и явные противоречия. Vademecum попытался составить собственное представление о действующей системе подготовки и аккредитации врачей, а заодно – разобраться в замыслах реформаторов.
САКРАЛЬНЫЙ ГЛАГОЛ «ТРИ»
Видимо, посчитав одномоментную перестройку всей высшей медицинской школы задачей непосильной, Минздрав предложил обновлять систему профподготовки врачей фрагментами. И начал с конца, с обустройства пунктов проверки качества полученных выпускником медвуза знаний и навыков. Ну а с чем еще можно сравнить протокол аккредитации – допуска специалиста к самостоятельной практической деятельности?
Переход от действующей до сих пор сертификации врачей к аккредитации был законодательно утвержден еще в 2011 году – базовым ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан». Регуляторы были уверены, что пяти лет апробации нововведения будет достаточно для того, чтобы уже с 1 января 2016 года к медицинской деятельности допускались исключительно владельцы свидетельства об аккредитации. «Когда в ФЗ‑323 прописывали аккредитационную формулу, никому и в голову не приходило, с чем в этой связи придется столкнуться врачам, клиникам и собственно Минздраву, – рассуждает член правления Объединения частных медицинских клиник и центров Дмитрий Борисов. – Но затем регулятор осознал, что поле непаханое, в заявленный срок точно не успеть, и накануне дедлайна – в конце 2015 года – подготовил законопроект, сдвигающий внедрение полномасштабной аккредитации на 2026 год».
В отредактированной таким образом концепции преобразований три основных пункта: утверждение аккредитации в качестве единого пропуска в профессию с вновь обозначенным переходным периодом – с 2016‑го по 1 января 2021 года (с этой даты перестанут выдавать сертификаты специалистов); ликвидация интернатуры; переход на систему непрерывного образования. В текущем году Минздрав выпустил нормативные акты, регулирующие первый компонент реформы – аккредитацию: приказ № 127н от 25 февраля определил сроки и этапы перехода к новой системе допуска в профессию врачей разных специальностей, а приказ № 334н от 2 июня утвердил непосредственно Положение об аккредитации специалистов. Последний документ описывает три вида аккредитации: первичная, проходить которую будут все выпускники вузов, первичная специализированная, предназначенная для ординаторов, и периодическая – для уже практикующих специалистов.
Первоначально предполагалось выделить еще один – компетентностный – вид аккредитации, подтверждающий наличие у врача дополнительных навыков. «Есть специальности, включающие компетенции, необходимые многим специалистам. Классический пример – ультразвуковая диагностика. Чтобы врач акушер‑гинеколог имел право проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, ему нужно пройти ординатуру или профессиональную переподготовку по этой специальности, получить диплом и сертификат специалиста, – объясняет проректор по послевузовскому и дополнительному образованию РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ольга Природова. – Он освоит все разделы специальностей, получит много навыков – исследование сердца, сосудов, органов брюшной полости, но использовать в своей практике будет только один. При этом, если он не будет применять остальные навыки, ему придется через пять лет вновь проходить профессиональную переподготовку по специальности «ультразвуковая диагностика». Думаю, в ближайшее время, после утверждения всех профессиональных стандартов, мы сможем проводить аккредитацию отдельных навыков, потому что таких примеров достаточно много». Но пока компетентностная аккредитация в приказ Минздрава не попала. Да и в целом более или менее внятное нормативное описание получил только первичный допуск, что, в общем, логично – через новую систему контроля должны будут пройти все выпускники медвузов – 2017.
Процедура проверки их компетенций состоит из трех этапов – теоретического теста, демонстрации практических навыков в симуляционных центрах и решения клинических кейсов. Проводиться первичная аккредитация будет на базе профильных образовательных организаций (в 2016 году по специальности «стоматология» было задействовано 57 таких испытательных центров, по специальности «фармация» – 51). «Все медицинские вузы получили право на аккредитацию. Но я вижу проблему в определении объема навыков, которые должны быть минимально необходимыми, – заметил завкафедрой факультетской педиатрии московского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Андрей Продеус, выступая на конференции «Медицина будущего». – Мы и другие вузы сейчас активно пытаемся унифицировать этот список навыков, умений, вопросов и задач. Генеральная идея в том, что мы должны иметь на территории всей страны единообразные требования для всех специалистов».
Нажмите, чтобы увеличить изображение
Оценивать навыки студентов будут аккредитационные комиссии – федеральный Минздрав будет ежегодно утверждать состав экзаменаторов, приписанных к каждой испытательной площадке. В комиссии должны быть представлены члены профильных некоммерческих организаций, представители органов исполнительной власти, медицинских и образовательных учреждений, реализующих программы медобразования.
«Как следует из нормативных актов, комиссию сможет возглавить только человек, состоящий во врачебной профессиональной организации, которая объединяет 25% всех врачей региона. И что интересно – не врачей конкретной специальности, а вообще врачей, – замечает Дмитрий Борисов. – С таким регламентом большинство врачебных профобъединений останутся за бортом, а управлять процессами будет гиперобъединение, членство в котором станет мандатом для руководителя комиссии. Я так понимаю, все под Национальную медицинскую палату».
Возглавляемая Леонидом Рошалем Нацмедпалата, в общем‑то, и не скрывает своих амбиций центрального во всей индустрии регулятора‑общественника. НМП разрабатывает профессиональные стандарты – основу для образовательных стандартов, то есть документы, определяющие требования к специалистам разного уровня подготовки и к процессу обучения непосредственно. Та же НМП в прошлом году получила полномочия Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении при Президенте РФ. «Именно этот совет и должен проводить мониторинг соответствующего сегмента рынка медицинских услуг, потребности в медицинских квалификациях, разрабатывать и организовывать применение профстандартов, а также устанавливать требования для подтверждения медицинских квалификаций и контролировать их оценку. И, конечно, организовывать и проводить профессионально‑общественную аккредитацию образовательных программ», – обозначил зону особого влияния Нацмедпалаты ее вице‑президент Евгений Шляхто, выступая в апреле 2016 года на V съезде НМП. А директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Татьяна Семенова тут же, на съезде, гарантировала НМП поддержку ведомства: «Мы ожидаем, что Нацмедпалата будет нам направлять свои кандидатуры для аккредитационных комиссий. В дальнейшем мы хотим, чтобы вся деятельность по аккредитации врачей не имела отношения к федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, а имела отношение к зрелому профессиональному сообществу – Нацмедпалате. И мы надеемся, что Минздрав отойдет от этой системы, и она будет полностью передана в ваши руки». Добавить к этому диалогу нечего – похоже, единый оператор аккредитационных комиссий уже определен.
Гораздо туманнее перспективы самой процедуры аккредитации: если протоколы первичной и первичной специализированной аккредитации хоть как‑то детализированы, то нормативный блок, касающийся практикующих врачей и потому вызывающий у отраслевого сообщества наибольший интерес, пока зияет пустотами. «Думаю, для проведения периодической аккредитации будут разработаны отдельные рекомендации или внесены изменения в существующие нормативно‑правовые акты, поскольку сейчас в Положении об аккредитации прописано только, что она будет в себя включать оценку портфолио и тестирование. Однако определения, что такое портфолио и из чего оно состоит, пока нет, – продолжает рассуждать Ольга Природова. – Предполагается, что оно будет включать профессиональную и образовательную составляющую, последнюю – в виде освоения индивидуального плана в рамках системы непрерывного образования». Скорее всего, гадают над этим нормативным пробелом эксперты, профессиональная часть портфолио врача будет содержать данные о числе принятых им пациентов, видах выполненных операций и их исходах, оценивать которые могут работодатели и профессиональные сообщества. С базами проведения первичной специализированной и периодической аккредитации регулятор тоже пока не определился, хотя эти испытательные площадки должны начать работу уже с 2018 года. Нет нормативной ясности и по поводу формата проведения повторной аккредитации – смогут ли, например, действующие врачи проходить экзамен дистанционно. И подобных лакун, утверждают критики реформы, в концепции преобразований множество.
ПРОЩАНИЕ С АЛЬМА-МАТЕР
Федеральный закон №273‑ФЗ «Об образовании» от 2012 года упразднил понятие «послевузовское профессиональное образование», к которому относились интернатура, ординатура и аспирантура. Тогда эти программы причислили к высшему профессиональному образованию, вернее, к одному из его уровней. В ФЗ №323 ликвидация интернатуры датировалась 1 сентября 2016 года, но в реальности опять произошла отсрочка: до 31 августа 2016‑го прием законно продолжался, и принятые тогда интерны завершат свое обучение и существование самой программы летом 2017‑го. Отмена этой стажировки имела и вполне прикладную цель – сокращение дефицита врачей в поликлиниках: теперь выпускники вузов получили право работать участковыми терапевтами и педиатрами без постдипломного обучения (раньше сертификат – то есть допуск в профессию – можно было получить только после окончания интернатуры или ординатуры).
Часть опрошенных Vademecum специалистов именно эту новацию встретили в штыки, пояснив свое негодование так: специалисты первичного звена призваны выявлять болезни и возможные риски осложнений, а ждать от вчерашних студентов навыков ранней диагностики – нереалистично. Впрочем, подобную радикальную точку зрения разделяют не все наши респонденты. «На мой взгляд, хорошо, что они смогут погрузиться в практическую деятельность. Этот новый механизм является давно забытым старым, когда выпускники медицинских институтов со студенческой скамьи приходили на работу. Но при этом должен быть разработан механизм поддержки специалистов: возможно, телемедицинские консультации, тьюторство, одним словом, должен быть кто‑то, к кому они сразу смогут обратиться с возникшим вопросом, – рассуждает Ольга Природова из РНИМУ. – Другое дело, что сейчас мы находимся в переходном периоде, и этому выпуску будет очень сложно, да и следующему, наверное, тоже. Думаю, через два‑три года программа подготовки войдет в свое русло».
Отмена интернатуры спровоцировала в отрасли слух – тем, кто собирается продолжить обучение в ординатуре, необходимо будет обязательно отработать несколько лет в поликлиниках. «Я пытался выяснять про ординатуру и отмену интернатуры, но покаэто выглядит как масонский заговор – шум какой‑то идет, о чем‑то все говорят, но совершенно неясно, на что опираться, на какой нормативный документ, – сетует близкий к теме постдипломной подготовки Илья Фоминцев. – Меня волнует, будут ли пускать студентов в ординатуру , потому что после трех‑четырех лет работы в поликлинике я в их головах уже ничего не поменяю». В Минздраве, куда Vademecum переадресовал эти тревожные вопросы, пояснили, что обязательная отработка действует только при целевом наборе в вуз, и заодно уточнили – в Минобрнауки разработан законопроект, предполагающий, что отработка в организации, с которой заключен договор о целевом обучении, будет составлять не менее трех лет.
МАРШ НЕСОГЛАСНЫХ
«На Неделе здравоохранения я задал вопрос Янушевичу [ректор МГМСУ Олег Янушевич. – Vademecum], как быть с аккредитацией, если у нас ничего не стандартизировано. Я говорю, что не надо лечить инсульт таким‑то препаратом, а профессор, который 25 лет сидит на кафедре и написал по этому поводу 10 книжек, говорит, что надо, – рассказывал коллегам на одном из отраслевых форумов медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд. – А Янушевич отвечает: все аккредитуются, не переживайте. Но зачем мы тогда все это делаем?!» Подобные вопросы, касающиеся самой сути и последовательности проводимых в индустрии преобразований, практикующие медицинские специалисты задают неустанно.
Следующая претензия к авторам концепции реформы звучит так: кому нужна новая система оценки знаний и навыков, если сама система обучения и ее содержание остаются прежними? «Мы постоянно впрягаем телегу впереди лошади. Вводя аккредитационный экзамен, мы пытаемся выйти на международный стандарт и соответствовать, условно говоря, Америке. Основная проблема с аккредитацией в том, на мой взгляд, что наше образование не реформировано в той степени, чтобы выйти на новую систему контроля, – считает Павел Бранд. – Мы пытаемся перепрыгнуть путь, который люди проходили годами, – пересадить всадника в космическую ракету, не дав ему инструкции».
Российская система медобразования, по мнению ряда экспертов, устарела. «Клиническая медицина – это огромный провал, преподаватели не учат критическому мышлению и доказательной медицине, – считает Илья Фоминцев. – Все опираются на авторитеты – как сказал профессор, так и делайте, и все это с флером собственной школы – казанской, петербургской и так далее, где был одиозный лидер, чей портрет висит на кафедре и которого называют «врачом от Бога». Но отбирают в вузы и обучают студентов не боги. На деле подобная схема приводит к тому, что один и тот же пациент в разных точках будет лечиться по‑разному».
Такая «полифония», убеждены критики действующей образовательной системы, на базовом – подготовительном, организованном государством, уровне приводит в дальнейшем к отсутствию или чрезвычайно медленному внедрению единых протоколов, рекомендаций и порядков. Для иллюстрации этого тезиса у Павла Бранда находится пример из собственной практики: «Ко мне приехала неврологическая пациентка, которая до этого побывала в четырех городах, и у нее четыре разных диагноза. При этом, кроме инсульта, все остальные диагнозы не существуют нигде в мире, кроме нашей страны. А у нее совершенно четкие, понятные, проверяемые неврологические симптомы. Пациентка была в четырех медицинских университетах – беда в том, что эти люди пишут аккредитацию, а не проходят».
Действующая в России программа подготовки медицинских специалистов игнорирует немедицинские, но необходимые для современного врача навыки. «На английском написано 97% всей медлитературы, не менее важная история – тренинги по медицинскому общению: 80% жалоб связаны с тем, что доктор недостаточно полно и ясно объяснил все пациенту. Врачи юридически безграмотны, – возмущается Бранд, – например, легко перечисляют детям все заболевания мамы, игнорируя закон о защите персональных данных. Наконец, врачей не учат читать научную литературу».
ЗНАТЬ БЕСКОНЕЧНОСТЬ
Пожалуй, самый спорный элемент начавшейся реформы – построение системы непрерывного медицинского образования. Подобное целеполагание несколько абсурдно: в медицине постоянное получение новых знаний – непреложный закон, имманентное свойство профессии врача, который иначе не сможет обеспечить адекватное лечение своим пациентам. «Непрерывное образование было и в советской, и постсоветской медицине, – подтверждает Ольга Природова. – И тогда, и сейчас врачи читают медицинскую литературу, периодику, ищут информацию в справочниках, посещают медицинские конференции. Внедрение телекоммуникационных технологий дало возможность делать все это с компьютеров, мобильных устройств. Для представителей специальностей, где развита небюджетная медицина, – УЗИ, урология, стоматология – характерно стремление самостоятельно, часто за свой счет, пройти курсы повышения квалификации. Концепция непрерывного образования позволяет учитывать образовательную активность врачей для допуска к профессиональной деятельности».
В прежней схеме врачу раз в пять лет – до окончания срока действия сертификата – нужно было прослушать цикл лекций. Зачастую, как все обязательное, курс этот проходился формально: врачи или их руководители находили не лучшие программы, а образовательные организации, расположенные ближе к месту работы и с наиболее подходящим графиком. Посещение интересных или полезных конгрессов и конференций в течение этих пяти лет никаким образом и нигде официально не учитывалось. «На кафедре, где я работал, за 15 лет только два человека меняли свои презентации», – признался врач‑психиатр коллегам, обсуждавшим на одном из отраслевых форумов тему непрерывного образования. «Сертификационные курсы у нас проходят в Ставропольском госмедуниверситете или Пятигорском медфарминституте, – делится с Vademecum врач стационара одной из больниц Мурманска. – Но мы «учимся», не выходя из своей ординаторской, – нам просто присылают сертификат». Новая концепция непрерывного образования предполагает различные варианты активности слушателей – конференции, семинары, стажировки, мастер‑классы. Вторая новация – повышать квалификацию можно будет как очно, так и онлайн. Наконец, третье: Минздрав с помощью привлеченных операторов намерен агрегировать все существующие образовательные программы на одном портале, чтобы врачам было легче выбирать наиболее интересные и актуальные учебные блоки.
В январе текущего года Минздрав разработал проект нормативного акта, регламентирующего порядок повышения квалификации по программе непрерывного образования. Главная новация – кредитная система: врачу нужно будет ежегодно набирать 50 часов подготовки (кредитов), из них 36 – образовательная часть, 14 – практическая (например, конгрессы). Причем 36 теоретических часов делятся поровну между очным и дистанционным форматами обучения. Затем раз в пять лет, имея за плечами 250 кредитов и собранное за это время практическое портфолио, врач может проходить аккредитацию. «Почему я считаю, что это большое достижение? Потому что эти 50 часов в год дают гибкость – можно каждый раз добавлять те компетенции, которых нам не хватает», – рассуждает Андрей Продеус.
Пока практикующие врачи имеют возможность выбора – вступать в модернизированную систему непрерывного образования или продолжать получать сертификаты по старой схеме (переходный период продлится до 2021 года, следовательно, срок действия последних сертификатов истечет 31 декабря 2025 года). Объединение частных медицинских клиник и центров, например, рекомендует врачам досрочно обновить имеющиеся у них сертификаты и таким образом использовать переходный период по максимуму. «После того как соответствующий проект приказа станет действующим документом, у специалистов с закончившимся допуском все еще будет возможность получить сертификат прежнего образца, но параллельно ему придется вступать в систему непрерывного образования, а это значит, что дальнейший допуск к деятельности будет осуществляться только через процедуру аккредитации, – объясняет сложную переходную схему Дмитрий Борисов. – Если же получить сертификат до того, как приказ Минздрава начнет действовать, это требование на вас не будет распространяться, и вы сможете до 2021 года еще раз получить сертификат по старинке, то есть отодвинете проблему допуска до 2026 года».
Минздрав же, напротив, советует врачам скорее учиться жить по‑новому. Для облегчения адаптации и в целом отстройки системы ведомство подключило к работе по продвижению новации два университета – ПМГМУ им. И.М. Сеченова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова. На базе Первого меда создан Методический центр аккредитации, который разрабатывает все тестовые задания и кейсы для испытаний, готовит экспертов аккредитационных комиссий, формирует и актуализирует их реестры, рассматривает апелляционные обращения. Если ПМГМУ становится, по замыслу реформаторов, замыкающим звеном вузовского цикла и каждого последующего этапа образовательной цепочки, то РНИМУ контролирует погружение специалистов в систему непрерывного образования – обеспечивает методическую поддержку тематического портала edu.rosminzdrav.ru, который Минздрав запустил 1 июня 2016 года. Здесь должны встречаться все участники системы непрерывного образования – врачи и организации, предоставляющие различные образовательные услуги или доступ на отраслевые мероприятия.
«Это информационная система планирования и учета образовательной активности специалистов здравоохранения, позволяющая создавать образовательные портфолио для допуска к профессиональной деятельности. Для допуска к аккредитации индивидуальный план обучения специалиста должен включать 250 часов по каждой специальности – программы повышения квалификации различных образовательных организаций, конференции, мастер‑классы, семинары, а также дистанционные образовательные модули. При этом сам портал является только сайтом‑координатором, направляющим специалиста на сайты организаций, проводящих обучение, – поясняет Ольга Природова. – В личном кабинете врач увидит только те образовательные программы, которые соответствуют его специальности». Как сообщили Vademecum в Минздраве, в настоящий момент на портале edu.rosminzdrav.ru зарегистрированы личные кабинеты 119 организаций и содержатся записи более 47 тысяч врачей. Здесь же размещено около 4,7 тысячи программ повышения квалификации, оплатить которые можно специальным образовательным сертификатом, около 500 образовательных модулей, разработанных с учетом принципов доказательной медицины, стандартов и порядков оказания медпомощи и федеральных клинических рекомендаций, и почти 3 тысячи образовательных акций – семинаров, конференций, вебинаров, мастер‑классов и так далее.
Нерешенным пока остается вопрос, кто и как будет отбирать образовательные мероприятия, идущие в кредитный зачет соискателям аккредитации. Например, провайдерами конференций могут быть как коммерческие, так и общественные организации – кто и как их будет оценивать? Сейчас полезные врачам ивенты отбирает Координационный совет непрерывного медицинского и фармацевтического образования, в его составе около 40 отраслевых опинион-лидеров и два сопредседателя – замминистра здравоохранения Игорь Каграманян и глава НМП Леонид Рошаль. «По сути, это общественная организация, созданная по приказу Минздрава, в которой есть некие эксперты, не являющиеся при этом сотрудниками Минздрава, – саркастически замечает Дмитрий Борисов. – По запросу образовательной организации они принимают ее программы на рассмотрение и либо публикуют их на своем сайте, чтобы организация могла выдавать кредиты, либо отказывают с какими угодно формулировками. То есть это некое объединение, которое по своему усмотрению будет кому‑то давать, а кому‑то не давать право обучать врачей».
Наконец, финальный вопрос – финансирование программ непрерывного медобразования. По замыслу авторов реформы, за обучение специалистов, как и прежде, будет отвечать работодатель – он сохраняет сотруднику зарплату на время обучения и обеспечивает командировочные расходы. Обучение медработников госсектора проходит либо по программам госзадания – за счет средств федерального бюджета (более 200 тысяч специалистов государственных учреждений ежегодно), либо по договорам об оказании платных услуг. Плательщиками с апреля текущего года (ПП №332), помимо юридических или физических лиц, стали ТФОМСы: средства нормированного страхового запаса теперь можно использовать для оплаты программ повышения квалификации врачей из организаций, работающих по программам ОМС. Медорганизациям придется участвовать в довольно сложном механизме заключения соглашений и планов, зато у главврача появляется возможность сэкономить или выбрать дорогую программу повышения квалификации своих сотрудников.
Врачи, медицинская реформа, медицинское образование, минздрав, образование врачей, фоминцев, рниму им. н.и. пирогова, медицинские вузы, нацмедпалата, президент, минобрнауки, янушевич, аккредитация, пмгму им. сеченова, омс, фомс, брандт, рошаль
Об аккредитации медработников и новой системе НМО С 2016 года российских медиков ждут большие перемены: сертификация и циклы повышения квалификации раз в 5 лет уйдут в прошлое. Вместо этого будут аккредитация и новая система непрерывного медицинского образования. Что конкретно изменится для врачей, и как будут внедряться новшества, рассказал член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования минздрава России Залим Балкизов. Как будет проходить аккредитация врачей с 2016 года? Согласно федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», с 1 января 2016 года сертификацию медицинских работников заменит аккредитация. Свидетельство об аккредитации будет допуском к медицинской и фармацевтической деятельности. Первыми его получат новоиспеченные стоматологи и фармацевты – выпускники медицинских вузов 2016 года. А с 2017-го аккредитация ждет всех остальных выпускников. Процедура будет включать три этапа: тестирование, оценку компетенций на симуляционном оборудовании, решение клинических задач. Причем задания для первого этапа уже известны: на сайтах Минздрава России (www.rosminzdrav.ru) и Методического центра аккредитации (www.ffos.ru) опубликованы 3500 тестов по стоматологии и 3200 – по фармации. Из этих вопросов будут составлять индивидуальные наборы заданий для экзамена – его можно «прорепетировать» онлайн. В режиме подготовки система предложит 60 заданий с четырьмя вариантами ответов и даст на их решение 90 минут. Все, но не сразу Аккредитацию медиков будут внедрять поэтапно. Так что пока разрешение на работу еще можно получить «по-старинке». Сертификаты специалистам, уже работающим в системе здравоохранения продолжат выдавать до 2021 года, а действовать они будут до 2026 года. Повышение квалификации по-новому Еще одна важная реформа 2016 года – внедрение новой модели непрерывного медицинского образования (НМО). Повышать квалификацию врачи и медсестры теперь будут не один раз в 5 лет, а постоянно. «Сложившаяся практика, когда медработник повышает квалификацию раз в пятилетку, давно устарела, – уверен Залим Балкизов. – При такой системе дополнительного профессионального образования (ДПО) знания врача обновляются медленнее, чем сама медицина. Наука не стоит на месте: постоянно внедряются современные методы лечения и диагностики, на рынок выходят новые лекарства. А некоторые привычные препараты, напротив, выходят из оборота, потому что обнаружились серьезные побочные эффекты, или лекарство стало бесполезным. Едва ли врач будет знать все это, обучаясь раз в 5 лет. Тем более что циклы повышения квалификации зачастую сводятся к повторению изученного на 6 курсе медицинского вуза». Как изменится дополнительное образование медработников? Предполагается, что новая модель непрерывного медицинского образования поможет упорядочить «разболтавшуюся» систему ДПО. Чем же новая модель НМО будет принципиально отличаться от старой? Вместо 144 часов повышения квалификации 1 раз в 5 лет, которые умещались в 4 недели, у медиков будет 250 часов обучения в течение 5 лет. За год медработник обязан набирать не меньше 50 часов (или баллов) образовательной активности. «Не обязательно получать баллы за один раз, – поясняет Залим Балкизов. – Врач может пройти короткие обучающие циклы по 18 часов, посетить конференцию, дистанционно изучить электронные образовательные модули и т.д. Где совершенствовать знания – на конференциях, симуляционных тренингах, мастер-классах или привычных циклах повышения квалификации – специалист решает сам. Но выбирать виды образовательной активности можно только из тех, что одобрены Координационным советом минздрава России по непрерывному образованию. Таких материалов уже предостаточно на сайте edu.rosminzdrav.ru . Здесь должен будет зарегистрироваться каждый, кто вступает в систему непрерывного медицинского образования. После этого можно составлять собственный план обучения, выбирать электронные материалы и мероприятия, следить за накопленными баллами. «За 5 лет медработнику нужно набрать 250 баллов и подтвердить это отчетом, – продолжает Залим Балкизов. – Причем большую часть всех баллов (от 70%) надо получить именно по своей специальности, а не по смежным». Потом специальная комиссия проверит отчет. Если нареканий не будет, медика допустят к аккредитации. Те, кто пройдут ее успешно, смогут работать дальше и копить баллы для очередного повышения или подтверждения квалификации. Нет баллов – нет аккредитации? Систему НМО, как и аккредитацию медработников, будут внедрять поэтапно. С 2016 года в непрерывное образование включатся те, кто в этом году впервые пройдут аккредитацию или в последний раз получат сертификат. С 2017 года – следующая «партия». Каждый год в систему НМО будут входить по 120-150 тысяч медиков, и в конце концов это коснется всех. – Без портфолио на портале НМО ни один врач не будет допущен к первичной или повторной аккредитации. Следовательно, не сможет дальше работать, – подчеркивает Балкизов. – Вот мой сертификат хирурга действителен до 2017 года. В следующем году я в последний раз пройду сертификационный цикл и сразу вступлю в систему НМО. Если к 2022 году накоплю 250 баллов, смогу пройти реаккредитацию и получу право работать хирургом. А что если по каким-то причинам специалист не успеет набрать заветные баллы? Эксперт Координационного совета обнадеживает: «Будем искать какой-то выход. Дадим дополнительный срок, чтобы медработник прошел интенсивные курсы и добрал недостающие баллы. Так делают в большинстве развитых стран. На них мы и ориентировались, меняя систему непрерывного медицинского образования. НМО в Европе уже давно реализуется по этим принципам: 250 часов – за 5 лет и не меньше 50 часов – в год». «Подводные камни» новой системы Правда, чтобы перейти на европейские стандарты, в российской системе медицинского ДПО надо многое изменить. Пресловутые 250 часов обучения за 5 лет – система совершенно новая для медвузов. А значит, нужно менять учебные программы, согласовывать их с экспертной комиссией минздрава. «Министерство сейчас прорабатывает новую форму обучения – по 18 часов, т.е. всего по два дня, – говорит Залим Балкизов. – За это время врач может посетить симуляционный курс, семинар или мастер-класс, изучить дома часть образовательных материалов. Если разбить на такие «отрезки» все 250 часов обучения, работодателям не нужно будет отпускать врача на целых 4 недели, искать ему специалиста на замену. Так будет удобнее для руководителей, но самим медработникам эта система может не понравиться. Ведь многие расценивают циклы повышения квалификации как дополнительный отпуск и не хотят его терять». Впрочем, сами руководители пока неохотно отпускают врачей даже на однодневные конференции. В подтверждение тому – первые результаты пилотного проекта НМО, который стартовал в России в конце 2013 года и продлится до 2020-го. В рамках проекта 569 участковых терапевтов, врачей общей практики и педиатров из 15 регионов страны начали повышать квалификацию по-новому. И тут же столкнулись со сложностями: руководители медучреждений не отпускают на образовательные мероприятия. Так, конгресс союза педиатров из 20 московских врачей-участников пилотного проекта смогли посетить только три. Есть и другая проблема: далеко не все медики хорошо владеют компьютером и интернетом. А без этих навыков включиться в систему НМО будет трудно. Около 30% участников «пилота» уже признались, что работа с электронным портфолио дается им с трудом. «Участие в пилотном проекте побудило многих специалистов научиться работать в интернете, – комментирует Залим Балкизов. – В итоге часть врачей стала активнее пользоваться интернетом, кто-то купил ноутбук. У людей была потребность получить такие навыки, и они их освоили. А пока врач раз в 5 лет посещает образовательные циклы, ему и не нужен интернет».
