Абсцесс почки - симптомы и признаки заболевания, диагностика, способы лечения, осложнения. Воспаление почек гнойное Гной в почках чем чревато

Любая инфекция в почках может привести к серьезным осложнениям. Если почечная инфекция не лечится должным образом, почки могут получить необратимые повреждения или же инфекция может перейти в кровеносную систему, что представляет угрозу для жизни.

Нефрит – это заболевание, которое вызывает воспалительный процесс. Когда воспаление сопровождается гнойными очагами в почечной паренхиме, такое состояние называется гнойным воспалением почек.

Как распознать появление заболевания?

По наблюдением врачей, можно с уверенностью сказать, что половина женского населения хоть раз испытывали дискомфорт при мочеиспускании, вызванного инфекцией мочевого тракта. Это проявляется болью учащенным мочеиспусканием.

Гнойное воспаление почек может начаться с похожими симптомами. Тем не менее, как только инфекция распространилась на почки, признаки наблюдаются намного тяжелее. Они включают в себя:

1. Боль в спине или в боку;

2. Лихорадка (обычно присутствует) или озноб;

3. Чувство недомогания;

4. Повышение температуры;

5. Тошнота и рвота.

Заболевание может проявится следующими изменениями в моче:

1. Кровь в моче (гематурия);

2. Плохой запах;

3. Цвет мочи становится темнее.

Любые проявления требуют срочного вмешательства врачей, так как гной, который образовался в почках, может распространиться по организму.

По каким причинам может возникнуть гнойное воспаление почек?

Условия, которые создают медленный поток мочи и вызывают образование гноя в почках. Когда поток мочи замедляется или прекращается, бактерии могут легко переместиться до мочеточников. Бактерии, найденные в моче, являются наиболее распространенными инфекциями мочевых путей.

Некоторые причины образования гнойного воспаления включают в себя:

Доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП);
Камни в мочевом пузыре, почках, мочеточниках.

Камни в почках являются самой частой проблемой, которая является предшественником образования застоя мочи, что способствует быстрому росту бактерий. Люди с диабетом или заболеваниями, которые ослабляют ваш иммунитет, имею повышенный риск к заболеванию.

Как проводится диагностика?

Врачи обычно используют все методы диагностики:

1. Физическое обследование;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ крови;

4. Компьютерная томография;

5. УЗИ почек.

В дополнение к диагностике врачи полностью изучают историю болезни. Например, камни в почках или врожденные дефекты мочевыводящих путей могут увеличить вероятность инфекции. Эти два заболевания легко поддаются лечению на начальных стадиях, что уменьшит шансы возможного развития инфекции в почках.

Как правильно лечится заболевание?

Гнойное воспаление является очень серьезной инфекцией, которая нуждается в незамедлительном лечении антибиотиками. В большинстве случаев больной проходит лечение дома. Лечение в домашних условиях подходит, если человек способен обойтись без госпитализации и может последовательно принимать антибиотики. Госпитализация требуется для лечения более тяжелой формы заболевания.

Антибиотики, как правило, назначают в общей сложности не менее чем на семь дней. Достаточно часто первые дни антибиотики прокалывают внутривенно, а после уже можно пропить их дома.

Антибиотики, которые применяют наиболее часто:

триметоприм с сульфаметоксазолом;
ципрофлоксацин;
левофлоксацин;

Какой именно антибиотик назначат, будет зависеть только от вашей восприимчивости к препаратам. Как только вы окончите полный курс, врач может попросить сдать еще один образец мочи, чтобы проверить на наличие бактерий.

Очень важно придерживаться диеты, которую назначит врач. Диета должна быть питательной, легко усваивается и не вызывать раздражения пищеварительной системы. Крупные овощи, особенно спаржа, раздражает почки, поэтому должна быть исключена. Пациент должен употреблять как можно меньше соли и других приправ. Исключите употребление алкоголя, особенно во время лечения антибиотиками.

Крайне тяжелы. Ведь может возникнуть абсцесс почки. Такая патология не поддаётся консервативному лечению, даже если принимать дорогие и эффективнейшие медикаменты (вероятность летального исхода составляет 75 %). Причин возникновения абсцесса почки много, да и выявить его вовремя не просто, ведь признаки в основном такие же, как при любых гнойно-воспалительных заболеваниях. В любом случае необходимо строго придерживаться принципов лечения, иначе болезнь приведёт к сепсису, бактериологическому шоку и смерти пациента.

Причины развития абсцесса

Одна из причин абсцесса почки - острый гнойный пиелонефрит.

При попадании инфекции в почку там начинается воспалительный процесс, повреждаются клетки, а организм мобилизуется на борьбу с инфекцией. Результатом является повышенная проницаемость сосудов. Жидкость из капилляров переходит в ткань, так появляется в почке экссудат. Если в нём много клеток – это гной, затем появляются апостемы или карбункул. В дальнейшем состояние пациента усугубляется расплавлением паренхимы, образованием абсцесса. Возникает он из-за:

Неправильного лечения острого пиелонефрита. У 25-30 % больных развивается гнойная форма заболевания, которая протекает в апостематозной форме (почка покрывается мелкими гнойничками) или в виде карбункула почки. В крайне редких случаях эти очаги образуют абсцесс (при слиянии апостем или абсцедирования карбункула).
Последствий мочекаменной болезни. Гнойный очаг образовывается из-за скопления в лоханке почки конкремента или же после хирургического лечения. Послеоперационное состояние пациента крайне тяжёлое, может образовываться мочевой свищ, а причиной такой неудачи чаще являются другие болезни пациента ( , иммунные нарушения), запоздалое обращение к специалисту.
Ранение почки. Инфекция, грязь заносятся в паренхиму, и тут же развивается гнойный очаг.
Экстраренальное занесение инфекции. При гнойных заболеваниях (лёгких, сердца) возбудитель проникает в почечную ткань, так развивается метастатический абсцесс.

Независимо от того, как попала инфекция в почки, если там развивается абсцесс, необходима срочная операция. Вот только надо диагноз поставить точный и своевременный. А для этого пациент при первых симптомах болезни должен не заниматься самолечением (травками и таблетками тут не спастись), а вызывать врача.

Признаки развития абсцесса

Симптомы абсцесса почки такие же, как и при обычном остром пиелонефрите. По одним лишь жалобам пациента точный диагноз поставить можно, но только после операции. Однако следует обратить внимание на определённые симптомы, чтобы вовремя отправить пациента на дополнительное обследование.

Если отток мочи не нарушен, больные жалуются на:

резкое повышение температуры;
боль в пояснице;
учащённое сердцебиение и дыхание;
жажду;
сухость во рту;
головную боль, тошноту или рвоту (из-за интоксикации).

С симптомами, похожими на острое гнойное воспаление, абсцесс протекает, если нарушен пассаж мочи. У пациента:

высокая температура (39-41 0 С) с ознобом;
боль в области почки;
сильная интоксикация;
боли при мочеиспускании.

Если абсцесс почки двусторонний, то больной находится в крайне тяжёлом состоянии. Патология проявляется симптомами сильнейшей интоксикации, почечной недостаточности.

Все эти жалобы характерны для различных гнойно-воспалительных заболеваний и даже для аппендицита. Например, если абсцесс находится на передней поверхности, то будет ярко выражен симптом раздражения брюшины. Чтобы установить точный диагноз, необходимо дополнительное обследование. Кроме того, что надо сдать различные анализы крови и мочи, рекомендуют:

обзорную и .

Наиболее достоверным методом является компьютерная томография. На КТ-снимках отчётливо видны гнойники в виде округлого, прозрачного образования. Таким методом выявляют внутри- и околопочечное скопление жидкости, есть ли газ в полости абсцесса. Эти данные необходимы для установления пути попадания инфекции в почку, а также для выбора оптимального оперативного доступа. И только после установления точного диагноза назначают терапию.

Принципы лечения

До и после операции больной обязательно принимает антибиотики.

Избавиться от абсцесса одними антибиотиками невозможно, но их всё равно надо принимать с первого дня заболевания. Основные принципы терапии при абсцессе:

Уничтожение патогенных микроорганизмов. Назначают антибиотики. Их необходимо принимать до операции и после. Изначально прописывают препараты, действующие на различные штаммы микроорганизмов (фторхинолоны, пенициллины). И только после того, как во время операции будет взято гнойное содержимое, проведено микробиологическое исследование, рекомендуют антибиотики, действующие на выявленного возбудителя.
Удаление из почки гноя. Требуется срочная операция, а орган обязательно дренируют на 2–6 недель (в зависимости от тяжести болезни). Если абсцесс возник из-за первичного гнойного пиелонефрита, достаточно дренировать почку методом чрескожной пункции. В более серьёзных случаях рекомендуют полостную операцию, по возможности органосохраняющую. Она включает люмботомию, ревизию почки, дренирование. При крайне тяжёлом поражении необходима нефрэктомия (полное удаление органа).
Нормализация пассажа мочи. Если нарушен отток из-за образовавшихся камней, их удаляют, если это не навредит пациенту. Когда они расположены в верхней трети мочеточника, то операцию проводят одновременно. Вскрывают капсулу почки, промывают антисептиком и удаляют камни. При обнаружении камней в средней части их аккуратно проталкивают вверх или же специальным инструментом подцепляют и удаляют. Если доступ к образованиям ограничен, то операцию проводят позднее (через 2 месяца).
Восстановление энергозатрат. Пациенту внутривенно, капельно вводят раствор глюкозы, инфезол.
Дезинтоксикация организма, иначе высока вероятность развития септического шока. Инфузионно вводят гемодез, трисамин, физиологический раствор, преднизолон.
Восстановление азотистого обмена, улучшение микроциркуляции. Назначают анаболические гормоны, трентал, гепарин.
Стимулирование иммунитета и общеукрепляющая терапия. Назначают витаминно-минеральные комплексы.

Благодаря хирургическому вмешательству удаляют гной. В дальнейшем, чтобы уничтожить микрофлору, восстановить организм после тяжёлой болезни, оперативного вмешательства, прибегают к медикаментам. Только этого недостаточно для полноценного лечения. Если пациент не будет придерживаться щадящей диеты, то процесс выздоровления значительно затянется. При абсцессе почек рекомендуют лечебный стол № 7а. Рацион подбирается с целью:

уменьшения нагрузки на почки;
выведения из организма метаболитов;
снижения артериального давления;
снятия отёков.

Пациенту надо кушать:

протёртые или вареные овощи;
фрукты, содержащие калий;
крупы (лучше гречневая каша с молоком);
бессолевой хлеб;
сахар не более 70 г в сутки;
масло сливочное до 30 г.

Питание должно быть дробным, нельзя употреблять поваренную соль. Жидкости необходимо 600-800 мл в день. Не следует злоупотреблять фиточаями. Если слишком много пить, то это снизит концентрацию антибиотиков, они будут менее эффективны, а это чревато серьёзными осложнениями.

При уменьшают употребление белков (не более 25 г в сутки), а вот потребление глюкозы увеличивают (до 150 г в день).

При абсцессе почки запрещены:

обычный хлеб и другие мучные изделия, в которые добавляют соль;
бульоны, супы;
бобовые;
колбасы;
консервы;
маринованные, квашенные овощи;
зелень (особенно щавель, шпинат, цветная капуста);
мороженое;
натуральный кофе;
минеральная вода с высоким содержанием натрия.

Также не следует добавлять в блюда специи.

Если вовремя не начать комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство, гной может прорваться внутрь почки, вызвав паранефрит, или же в брюшину. Болезнь часто сопровождается сепсисом и приводит к смерти пациента. Благодаря верной тактике лечения, вовремя проведённой операции, вероятность летального исхода при абсцессе почек низка (до 7,9 %). Если же терапия неэффективная и пациент отказался от оперативного вмешательства, то вероятность инвалидности составляет 25 %. Казалось бы, какая мелочь, вот только во всех остальных случаях болезнь заканчивается не выздоровлением, а смертью.

Воспаление почек – распространенное заболевание.

Но многие люди обращаются к врачу только когда «прижмет», станет совсем плохо.

Итог может быть плачевен: гнойный пиелонефрит .

Осторожно: гной в почках!

Пиелонефрит – это инфекционная болезнь мочеполовой системы, поражающая чаще всего почечные лоханки или одну из почек. Иногда он охватывает весь орган.

Пиелонефрит бывает:

Первичным. Возникает в результате застарелой или скрытой инфекции в организме: ОРВИ, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, даже глубокий кариес.
Вторичным. Медики зовут его , так как в прошлом пациент страдал острой стадией патологии, перешедшей в гнойный пиелонефрит. Самый распространенный вид данного недуга.

Гнойная форма болезни – очень коварная. Она угрожает здоровью человека, сложна в и требует долгой реабилитации больного. Иногда применяют оперативное вмешательство.

В популяции апостематозный нефрит или абсцесс почки встречается у 100 человек на 100 тысяч. Представительницы прекрасного пола страдают чаще, в том числе примерно 6 процентов беременных. У возникает редко, в 0,1% случаев, а вот лица преклонного возраста бьют рекорды – 50 процентов.

Почему возникает гнойный пиелонефрит?

Основная причина – самолечение. На втором месте – неправильно подобранная терапия острой разновидности пиелонефрита, которая изначально поражает человека. То есть гной – это осложнение.

В Международной классификации болезней гнойный пиелонефрит стоит под кодом №11 и носит название хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Первый по частоте встречаемости возбудитель – кишечная палочка. Основными врагами почек помимо этого являются стафилококки, энтерококки, синегнойная палочка и другие.

Специалисты выделяют несколько самых распространенных причин развития патологии:

Несвоевременное лечение основного заболевания;
Травмы, затрагивающие мочевыделительную систему;
Мочекаменная болезнь;
Гинекологические заболевания у женщин;
Различные новообразования.

У детей факторами риска являются врожденная аномалия мочеполовой системы и иммунодефицит, у взрослых – хроническая почечная недостаточность, операции и проблемы с мочевым пузырем.

Симптомы заболевания

Гнойный пиелонефрит обычно протекает тяжело . Медики выделили несколько его типов:

Апостематозный нефрит;
Карбункул почки;
Абсцесс.

Главным признаком всех трех форм болезни является гной в почках .

У человека наступает тяжелая, острая интоксикация организма . Все проявления ярко выражены:

Лихорадка, озноб с быстрым и резким повышением температуры тела вплоть до 40 градусов;
Боль в суставах, пояснице. Невозможно точно сказать, где именно она локализована. Но становится сильнее при резком движении, чихании, в ночное время суток, отдает в половые органы;
Сильная головная боль;
Тошнота, возможна рвота;
Жажда.

Если боль в области поясницы нарастает, моча приобретает бурый оттенок и резкий запах, немедленно вызовите скорую помощь. При пиелонефрите у детей жалобы будут на болевые ощущения в животе.

Бактериологическое исследование покажет тип микробов , поразивших организм.

УЗИ также эффективный метод. Оно определит увеличение почки в размерах, место инфицирования, наличие гноя.

Обзорная урография и КТ используется для уточнения диагноза в особо сложных случаях и дифференцировки его от других заболеваний.

Лечение

Терапия гнойного пиелонефрита проводится в стационаре и включает в себя консервативное лечение и хирургическое (при тяжелом течении).

Здесь без антибиотиков уже не обойтись. Надо срочно избавиться от нагноения. Поэтому врач тщательно подбирает несколько вариантов антибиотикотерапии , которое будет максимально эффективно именно в данном случае. Например, могут быть назначены:

, Ампициллин;
Цефуроксим;
Параксин.

Антибиотики придется принимать не менее двух недель, причем очень важно соблюдать дозировку, определенную врачом. Часто при этой форме недуга препараты вводят внутривенно.

Когда истекут 14 дней, прибегают ко второй схеме антибактериальной терапии. Одновременно с этим прописывают противогрибковые средства, например, лекарства на основе нистатина, а также витамины внутримышечно (B1 и B12), противовоспалительные препараты (Диклофенак).

Когда острая фаза проходит, ребенка отправляют на физиопроцедуры, массаж.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству прибегают в случаях, когда консервативная терапия не дает желаемых результатов, а также, если доктора диагностируют карбункул , или когда гноя слишком много. Специалисты стараются удалить только пораженный участок, максимально сохраняя почку.

После операции усилия врачей направлены на недопущение распространения микробов в организме , на восстановление пациента и устранения интоксикации. Для этого назначают антибиотики широкого спектра действия, глюкозу, а также препараты для поддержания деятельности сердца и сосудов.

Прогноз

Гнойный пиелонефрит – грозное осложнение острой стадии заболевания. Поэтому самая большая опасность – это летальный исход . Однако, если терапия назначена вовремя, особенно при первичном нагноении, прогноз в большинстве случаев – благоприятный.

Существуют возможные осложнения пиелонефрита с нагноением. Это хроническая почечная недостаточность, инвалидность в следствие удаления части почки.

После выздоровления таким пациентам назначается поддерживающая терапия на всю жизнь . Детей ставят на учет у уролога, они каждые полгода сдают анализы мочи и крови.

Также показано санаторно-курортное лечение, ЛФК, и ежегодная диспансеризация.

Чтобы не допустить развития такого опасного заболевания как гнойный пиелонефрит, необходимо следить за своим здоровьем, правильно питаться, вовремя лечить основные заболевания и в случае необходимости сразу обращаться за помощью к врачу .

Кратко и по существу о гнойном пиелонефрите расскажут в видео-ролике:

По МКБ-10 абсцесс почечной ткани имеет отдельный код – N 15.1. Это редкое заболевание, которое представляет собой гнойное расплавление почки, при котором в ней образуется полость с гноем. Абсцесс чаще возникает из-за острого пиелонефрита, но существует множество других причин. Патология очень опасна, поскольку орган после нее не восстанавливается.

Механизм развития

Абсцесс возникает в результате действия патогенных или условно-патогенных бактерий. После их проникновения в организм происходит следующее:

В местах сосредоточения бактерий возникает воспалительный процесс.
Вследствие воспаления в органе образуется множество разрозненных гнойничков.
Далее гнойники соединяются, образуя один гнойный очаг.
При скоплении большого количества гнойного экссудата в корковой области возможен ее прорыв, что приведет к гнойному паранефриту.

Возбудители заболевания

Возбудитель абсцесса – гноеродные бактерии. Чаще патологию вызывает смешанная флора, в которой большую часть составляют следующие патогенные микроорганизмы:

стафилококки;
стрептококки;
кишечная палочка.

Перечисленные бактерии попадают в организм несколькими способами. Самыми распространенными среди них считаются следующие пути:

Урогенный. Бактерии попадают в орган через почечный сосочек из лоханок.
Гематогенный. Инфекция разносится по организму из другого очага вместе с током крови.
Механический. Инфекция заносится в рану после травматического повреждения.

Причины формирования гнойника в почке

Основная причина образования в почке гнойника – развитие той или иной инфекции, которая поражает почечную ткань. Самые распространенные причины развития ее абсцесса:

травмы мочевых путей;
внутривенное введение наркотиков;
сахарный диабет;
недолеченный гнойный пиелонефрит;
мочекаменная болезнь;
травмирование или ранение органа;
абсцедирующий карбункул;
метастазирование онкологии в этот орган;
операции по удалению камней;
метастатические абсцессы.

Симптомы абсцесса почки

В большинстве случаев абсцесс поражает только одну почку. В таком случае он называется односторонним. Двустороннее гнойное воспаление встречается гораздо реже. Клинических проявлений, которые бы точно указывали на протекание абсцесса почечной ткани, не существует. Наблюдаемые у пациента признаки могут указывать на любое другое септическое заболевание.

Одностороннего

По статистике, абсцесс почки диагностируется только у каждого третьего пациента, который обратился за квалифицированной помощью. Больные имеют жалобы на следующие симптомы:

отвращение к пище;
приливы повышенного потоотделения;
резкий подъем температуры до 38 градусов;
слабость;
нарушения оттока мочи;
постоянная жажда;
нарушения сна;
сильнейший озноб;
адинамия;
боли в области поясницы;
тошнота, рвота.

Двустороннего

При двустороннем гнойном поражении почек наблюдаются ярко выраженные признаки почечной и печеночной недостаточности. Характерные симптомы таких состояний:

гематурия;
заметная желтушность кожных покровов и склер;
пастозность и бледный оттенок кожи;
снижение суточного объема мочи;
увеличение размеров почки, что хорошо заметно при пальпации;
олигурия.

Методы выявления патологии

При появлении симптомов, характерных для абсцедирования почки, нужно обратиться к терапевту или нефрологу. На первом этапе диагностики врач проводит физикальный осмотр, включающий:

сбор и анализ анамнеза (истории жизни);
ознакомление с историей болезни для установления этиологических факторов;
пальпация передней стенки брюшной полости и поясницы;
оценка состояния кожи и слизистых;
измерение давления, температуры, сердечного ритма.

общий анализ крови и мочи;
ПЦР-пробы;
биохимия крови;
анализ мочи по Нечипоренко;
УЗИ и КТ;
экскреторная урография;
ретроградная пиелография;
изотопная сцинтиграфия;
допплерография сосудов почек.

Этапы лечения

Медикаментозное лечение при абсцессе почечной ткани неэффективно. Оно используется только в качестве подготовки к операции.

Процесс лечения включает следующие этапы:

Этап лечения	Применяемые методы
Уничтожение возбудителя патологии	На этом этапе назначают антибиотики. Пациент принимает их до и после операции. Изначально прописывают антибиотики широкого спектра действия: пенициллины, фторхинолоны. После получения результатов бакпосева терапию корректируют. Для этого назначают антибиотики, к которым была выявлена чувствительность возбудителей заболевания.
Удаление из почки гноя	Для этого требуется хирургическое вмешательство. Ход операции: Врач вскрывает фиброзную капсулу, в которой размещена почка. Далее вскрывают абсцесс, очищают полость от гноя, обрабатывают антисептическими растворами. Затем производят дренирование. Дренаж оставляют на 2-6 недель в зависимости от тяжести заболевания.
Нормализация пассажа мочи	Если абсцесс возник на фоне мочекаменной болезни, то во время вмешательства параллельно удаляют камни из мочевого пузыря и мочеточника. При тяжелом состоянии больного операцию для нормализации мочеиспускания проводят спустя 1,5-2 месяца.
Восстановление энергозатрат	Внутривенное введение инфезола, глюкозы.
Дезинтоксикация организма	Необходима для исключения септического шока. Чтобы это предотвратить, проводят инфузии Трисамина, Гемодеза, Преднизолона, физиологического раствора.
Восстановление азотистого обмена и улучшение микроциркуляции

Гнойный пиелонефрит является одной из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевых путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением количества больных, сложностью выбора оптимальной активной тактики лечения, последующей реабилитацией и динамическим наблюдением за пациентами данной категории. Все вышеперечисленное определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы.

Под пиелонефритом понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены в разной степени почечная лоханка, чашечки и паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. В конечной гнойно-деструктивной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.

Распространенность

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек, одну треть его составляют гнойные формы - апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Данному заболеванию подвержены все возрастные группы.

Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100000 населения, причем женщины заболевают в 5 раз чаще мужчин. Пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у детей составляет 0,1% и занимают второе место после заболеваний органов дыхания, у лиц старше 60 лет - 60%. Среди острых необструктивных пиелонефритов гнойные формы составляют 23 - 59%, а при обструктивных - 40 - 43%. Следует так же отметить, что количество пациентов с данным заболеванием почек неуклонно возрастает.

Истинная частота встречаемости острого гнойного пиелонефрита, по-видимому, гораздо выше. Длительное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в амбулаторной практике способствует пониженной сопротивляемости организма инфекции, формированию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и, как следствие, снижению эффективности или неэффективности антибактериальной терапии. Кроме того, возникновению пиелонефрита способствуют наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих его течение.

Классификация

Существует множество различных классификаций пиелонефрита, однако наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 году Н.А. Лопаткиным (представлена в виде схемы).

Пиелонефрит:

односторонний или двусторонний;
первичный или вторичный;
острый или хронический;
серозный, гнойный или некротический папиллит;
фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Согласно современной классификации инфекции мочевых путей принято разделять на осложненные и неосложненные. К осложненным инфекциям мочевых путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей в различных возрастных группах представлены в таблице (J.D. McCue, 1999).

Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей
Возраст, лет
Возраст, лет	Частота, %	Фактор риска	Частота, %	Фактор риска
	1		1	Анатомические и функциональные нарушения
1-5	4-5	Врожденная патология;	0,5	Врожденная патология; Необрезанная крайняя плоть
6-15	4-5	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	0,5	Врожденная патология; Необрезанная крайняя плоть
16-35	20	Половая жизнь; Беременность	0,5	Анатомические изменения мочевого пузыря
36-65	35	Гинекологические операции; Беременность; Пролапс гениталий и мочевого пузыря	20	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы; Инфравезикальная обструкция; Операции
> 65	40	То же + недержание мочи и частые катетеризации; Эстрогенная недостаточность	35	То же + недержание мочи и частые катетеризации

К осложненным инфекциям мочевых путей относятся так же воспаления, развивающиеся на фоне следующих состояний:

длительное дренирование почек с помощью внутренних мочеточниковых стентов, продолжительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером;
наличие более 100 мл остаточной мочи;
врожденные аномалии развития мочевой системы;
артифициальный мочевой пузырь;
нейрогенный мочевой пузырь;
, иммуннодефицитные состояния, .

Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер-ассоциированными.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки. Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии.

Реже инфекция в почку проникает урогенным (восходящим) путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием "восходящего" пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.

Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Характеристика микрофлоры при осложненных инфекциях мочевыводящих путей
Возбудители		%
Грамотрица-тельные	Escherichia coli	21
	Proteus spp.	7
	Klebsiella spp.	2
	Enterobacter agglomerans	19
	Serratia marcescens	4
	Pseudomonas aeruginosa	18
	Acinetobacter spp.	2
	Citrobacter spp.	1
	Providencia spp., Morganella spp.	5
Грамположи-тельные	Staphyloccus epidermidis	6
	Staphylococcus aureus	3
	Staphyloccus saprophyticus	4
	Enterococcus faecalis	8

Патологическая анатомия

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки.

В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) - апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец - клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник - солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани - лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале тёмно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки.

Симптомы

В большинстве случаев острый гнойный пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционное заболевание, которое представляет угрозу для жизни больного.

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути инфекцирования - местные симптомы. Как правило, характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, явления и боли в области поясницы (с обеих сторон - при двустороннем и с одной - при одностороннем пиелонефрите).

Ознобы бывают потрясающими с резким повышением температуры до 39-40 °С, иногда до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется обильный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с высокой температурой и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени - у больных с односторонним пиелонефритом. Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием ), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Гнойные формы пиелонефрита могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, которые значительно ухудшают прогноз, а ряд из них опасны для жизни.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, озноб, боли в пояснице, дизурия) и данных лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторные методы исследования

Анализ крови показывает общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов .

Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Достоверным результатом на наличие бактериурии считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (≥ 10 3 /мл).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

Обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит).

На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

Ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

Радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение

Острый гнойный пиелонефрит является заболеванием хирургического профиля. Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, и включает в себя следующие аспекты:

восстановление уродинамики с последующим устранением причины, вызывающей нарушение пассажа мочи,
этиотропную антибактериальную, патогенетическую терапию,
иммунокоррегирующую и симптоматическую терапию,
различные методы детоксикации, включая плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию и др.

Для определения тактики лечения больных пиелонефритом важное значение имеет генез пиелонефрита: первичный или вторичный, стадия острого воспалительного процесса в почке. В большинстве случаев, течение гнойного пиелонефрита тяжелое, обусловленное декомпенсацией сопутствующих заболеваний, выраженным интоксикационным синдромом, снижением иммунной реактивности организма.

До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного гнойного пиелонефрита являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства.

В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики, использования современных антибактериальных препаратов появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом: наряду с открытым оперативным лечением применяются чрескожные методы дренирования почек и гнойно-деструктивных образований паренхимы почек, а также консервативная терапия (в основе которой антибиотикотерапия).

Первичный (необструктивный) гнойный пиелонефрит

В данной стадии заболевания применяют консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя, дезинтоксикационную терапию с динамическим контролем за эффективностью лечения (ультразвуковой мониторинг).

Стадия единичного карбункула. При отсутствии ретенции чашечно-лоханочной системы и признаков абсцедирования карбункула показано консервативное лечение, основой которого является адекватная антибактериальная терапия. По данным отечественной литературы (В.П. Авдошина и соавт.) в комплексном консервативном лечении с применением низкоинтенсивной лазерной терапии пациентов с карбункулами почек отмечалось купирование гнойно-воспалительного процесса в почке и замещение его рубцово-склеротической тканью. В результате отказа от операции пациентам с карбункулами почки без нарушения пассажа мочи проводилось консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, проведение сеансов гипербарической оксигенации и плазмафереза. На фоне проведения данной терапии отмечено успешное излечение первичного гнойного деструктивного пиелонефрита.

Стадия абсцесса почки. При единичном абсцессе почки показана чрескожная пункция и дренирование абсцесса. На основании данных как зарубежной, так и отечественной литературы при абсцессе почки и паранефральной клетчатки предпочтение следует отдавать чрескожному пункционному дренированию под ультразвуковым наведением. Преимуществами его являются простота выполнения, малая инвазивность, а так же то, что при данном методе лечения послеоперационная летальность существенно ниже, чем при других методах. При множественных абсцессах показано открытое оперативное вмешательство - ревизия почки, вскрытие, дренирование абсцессов и возможна нефрэктомия.

Вторичный (обструктивный) гнойный пиелонефрит

Стадия апостематозного воспаления. В данной стадии заболевания показано дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС ) в комплексе с антибактериальной терапией (цефалоспоринами 3 генерации, фторхинолонами или карбапенемами) с последующим устранением причины обструкции в фазе латентного воспаления. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина обструкции не может быть ликвидирована немедленно, необходимо прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, в случае инфравезикальнои обструкции - цистостомическим дренажем.

Несвоевременное восстановление пассажа мочи и дренирования гнойного очага может привести к возникновению гнойного процесса в противоположной почке со всеми вытекающими отсюда последствиями. Выбор метода восстановления уродинамики из пораженной почки зависит от причины обструкции, формы гнойного пиелонефрита, тяжести состояния, пола, возраста больного, длительности заболевания и решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Чрескожная пункционная нефростомия является наиболее предпочтительным методом, так как позволяет устанавливать дренажи значительного диаметра (до № 18 Ch) и обеспечивать адекватное дренирование почки на необходимый срок. По данным отечественной литературы (Мартов А.Г. и соавт.) важным преимуществом ЧПНС является то, что под ультразвуковым наведением можно пунктировать даже мало расширенную чашечно-лоханочную систему почки с наименьшей травмой ее паренхимы.

Данный метод применяется в различных возрастных группах: у пациенток молодого возраста без выраженных деструктивных изменений почечной паренхимы; у больных пожилого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации и непереносимости открытого оперативного вмешательства; при бактериотоксическом шоке является методом выбора.

Стадия апостематозного воспаления в сочетании с карбункулами. Показана открытая операция - ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов. Антибактериальная терапия проводится с использованием препаратов резерва. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита.

Антибиотикотерапия

Решающее значение в лечении острого гнойного пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Основное правило антибактериальной терапии - назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия.

Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии, определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта - в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов.

В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. При длительном лечении антибиотиками следует назначать противогрибковые препараты (нистатин, леворин), витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и при необходимости антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и др.).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение гнойного пиелонефрита включает в себя органосохраняющие и органоуносящие операции и выполняется при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения в течение 48-72 часов от начала терапии. Органосохраняющая операция заключается в нефростомии, ревизии почки, удалении камней чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника, декапсуляции почки, рассечении или иссечении карбункулов, выполнении биопсии почки и взятии на посев почечной ткани и мочи из лоханки.

У больных пожилого и старческого возраста при гнойном пиелонефрите отмечается наиболее тяжелое, атипичное течение заболевания, сопровождающееся декомпенсацией сопутствующих заболеваний, а так же трудности диагностики, поздняя госпитализация и как следствие вышеизложенного неудовлетворительные результаты оперативного лечения, летальность составляет более 30%.

У больных с клинической картиной сепсиса или при декомпенсации сахарного диабета предпочтение следует отдавать нефрэктомии, так как на фоне гнойного процесса в почке риск возникновения полиорганной недостаточности достаточно велик, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При гнойном пиелонефрите формируется так называемый «порочный круг», а частота нефрэктомий по данным различных авторов составляет от 8,2 до 48,5 % при сахарном диабете.

Показания к нефрэктомий должны определяться строго индивидуально с учетом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния и возраста пациента, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Нефрэктомия абсолютно показана:

при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс 2/3 и более массы почки,
при множественных карбункулах,
при длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке.

Нефрэктомия показана и в следующих случаях:

пациентам пожилого и старческого возраста с сопутствующим сахарным диабетом в стадии декомпенсации,
при продолжающемся гнойно-деструктивном процессе в почке на фоне адекватного дренирования почки с помощью чрескожных методов (ЧПНС),
при сепсисе, а так же после перенесенного бактериотоксического шока, если на фоне восстановленной уродинамики не удается стабилизировать состояние важных функций организма.

Иногда нефрэктомию выполняют вторым этапом, так как тяжесть состояния пациента не позволяет провести открытую операцию при поступлении, а возможно выполнение только ЧПНС или дренирование околопочечного гнойного процесса (паранефрита).

При несвоевременном обращении пациента и возникновении выраженных гнойно-деструктивных изменений в почке, неэффективности вышеперечисленных методов лечения необходимо выполнение открытого оперативного вмешательства. Формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изначально неправильная тактика лечения, безусловно, осложняют течение и прогноз гнойного пиелонефрита и диктуют необходимость выполнения органоуносящих операций.

Эффективность лечения

Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, метода лечения. Применение чрескожных методов дренирования позволяет в большинстве случаев добиться адекватного дренирования мочевых путей и гнойно-деструктивных образований почек, в более короткие сроки (1,5-2 раза) ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в почке с восстановлением ее функционального состояния и предотвратить или уменьшить степень выраженности отдаленных осложнений.

Наиболее выраженное нарушение секреторно-экскреторной функции почек возникает у больных с наиболее тяжелым гнойно-деструктивным поражением почек, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.

Декапсуляция почки, которая выполняется всем больным при открытом вмешательстве по поводу вторичного гнойного пиелонефрита, с одной стороны выполняет положительную роль для создания оттока гнойного отделяемого из очагов деструкции, но с другой стороны приводит к спаянию почки с окружающими тканями, ограничению ее подвижности. В дальнейшем это способствует ухудшению лимфооттока и нарушению внутрипочечного кровообращения, что приводит к возникновению или прогрессированию уже имевшейся артериальной гипертензии, а так же способствует развитию . Кроме того, у больных, которым выполняется открытая операция или инвазивные методы лечения велика вероятность приобретения госпитального штамма, резистентного к антибактериальным препаратам.

После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и динамическое наблюдение за больными.

Прогноз

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, гнойный пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки.

По данным отечественной литературы (Ф.П. Капсаргин и соавт.) нефрэктомия (удаление почки) была выполнена у 21% больных с первичным острым гнойным пиелонефритом, что авторы объясняют поздним поступлением больных и далеко зашедшим гнойно-деструктивным процессом. По данным тех же авторов, летальность при остром гнойном пиелонефрите составляет от 3,9 до 48,5%.

При сахарном диабете по данным различных авторов частота нефрэктомий по поводу гнойного процесса в почке составляет от 8,2 до 44,6%. Наиболее высокие цифры летальности (33,3% по данным З.А. Павловской и соавт.) отмечались у больных с сахарным диабетом. Высокая летальность отмечена у больных с такими осложнениями гнойных заболеваний почек и паранефрия, как бактериемический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, сепсис. При развитии уросепсиса летальность достигает 28-80%.

У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.

Наблюдение за больными

Современное комплексное лечение с помощью открытой операции или малоинвазивных вмешательств и антибактериальной терапии не гарантирует полного прерывания воспалительного процесса в дальнейшем. Такие осложнения как нефросклероз, (мочекаменная болезнь), некротический папиллит, обострение воспалительного процесса, артериальная гипертензия могут возникать в любые сроки от начала заболевания. Именно поэтому пациенты с доказанной клинически и подтвержденной бактериологически ремиссией должны быть обеспечены динамическим наблюдением пожизненно.

В доступной литературе имеется недостаточное количество данных о в зависимости от проведенного метода лечения больных гнойным пиелонефритом. Отсутствует анализ частоты возникновения рецидивов, характера, времени и степени выраженности осложнений в различные сроки наблюдения. Таким образом, учитывая возрастающий удельный вес осложненных инфекций мочевых путей в структуре воспалительных урологических заболеваний, функциональное состояние почек после перенесенного гнойного пиелонефрита требует дальнейшего изучения у данной категории больных.

С учетом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, включает:

мониторинг артериального давления (ежедневно для пациентов, перенесших открытую операцию по поводу гнойного пиелонефрита),
ультразвуковое исследование с допплерографией,
динамическую нефросцинтиграфию,
общий анализ мочи,
бактериологическое исследование мочи,
рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям),
обследование на инфекции, передающиеся половым путем (индивидуально, по показаниям),
своевременное выявление фоновых урологических и других сопутствующих заболеваний, их лечение.

У больных первичным гнойным пиелонефритом, которым проведена консервативная терапия алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

УЗИ с допплерографией через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Данные сроки наблюдения обусловлены тем, что окончательное восстановление магистрального кровообращения и перфузии паренхимы в зоне имеющегося ранее карбункула происходит не ранее, чем к 6 месяцам наблюдения. При карбункулах более 3 см в диаметре полное восстановление кровообращения отмечено через 12 месяцев после лечения при отсутствии отягчающих факторов. Поэтому считаем необходимым УЗИ-мониторинг именно в эти сроки;
Параметрический анализ - непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия через 6, 12 месяцев. При выполнении динамической нефросцинтиграфии через 6 месяцев при стандартной обработке сцинтиграмм установлено, что у большинства обследованных (больные молодого и среднего возраста) функциональное состояние почек восстанавливается. Локальные же нарушения кровообращения можно выявить только с помощью параметрического анализа. Контрольное исследование больных пожилого и старческого возраста, а так же пациентов с сопутствующим сахарным диабетом целесообразно выполнять не раньше, чем через 12 месяцев, что обусловлено более поздним восстановлением почечной функции у этой категории пациентов.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведено предварительное чрескожное дренирование, алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

УЗИ с допплерографией (через 1, 3, 6 месяцев);
Использование рентгенологических методов исследования (обзорная и экскреторная урография по показаниям) для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
Динамическая нефросцинтиграфия показана через 6 месяцев для оценки функционального состояния почек у больных молодого и среднего возраста. Для пациентов пожилого и старческого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета - через 12-24 месяцев;
Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи необходимо выполнять 1 раз в 6 месяцев при отсутствии обострений заболевания. Особенно значимы эти исследования для больных, страдающих мочекаменной болезнью, так как на камнях формируется биопленка, а инфекция мочевых путей в свою очередь способствует рецидивному камнеобразованию. Своевременное выявление лейкоцитурии, бактериурии позволит провести адекватную антибактериальную терапию и предотвратить развитие острого пиелонефрита.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведена открытая операция, алгоритм динамического наблюдения должен включать:

УЗИ с допплерографией через 1,6, 12 месяцев после проведенной операции, для контроля за пораженной почкой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
Рентгенологические методы (по показаниям) обязательны для больных страдающих мочекаменной болезнью, для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
Динамическая нефросцинтиграфия показана не раньше, чем через 60 месяцев после проведения операции, что обусловлено длительным восстановлением функционального состояния почек и преимущественно у больных молодого возраста без наличия отягчающих факторов. У больных пожилого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета для оценки состояния почечной функции пораженной почки нефросцинтиграфию следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае в сроки свыше 60 месяцев;
Ежедневный мониторинг артериального давления обязателен для больных этой группы, так как в 41% случаев после перенесенного гнойного пиелонефрита отмечено прогрессировать артериальной гипертензии.